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Diagnose berufsunfähig - wie funktioniert die Leistungsprüfung beim Versicherer? · LebensWert - das Jetzt versichern

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  Shiloo Köhnke: Dr. Marcel Keese, Familienvater, Sportler, Künstler, Rechtsanwalt
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  und Leiter der Leistungsprüfung bei uns im Haus ist unser Gast und wird uns heute vor allem zu dem letzten Punkt Einblicke in sein berufliches Umfeld geben. Was passiert, wenn der Antrag auf Berufsunfähigkeit beim Versicherer eintrifft.
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  Das und mehr gibt's jetzt zu hören. Mikro an.
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  Es ist Montagmorgen wir starten wieder in eine brandneue Folge hier bei LebensWert das jetzt versichern. Heute wollen wir über das Thema qualifizierte Leistungsprüfung sprechen und dafür habe ich hier einen sehr kompetenten sympathischen Gast und Kollegen bei mir im Gespräch sitzen, Dr. Marcel Keese.
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  Hallo Marcel und herzlich willkommen, schön dass du hier bist. Dr. Marcel Keese: Ja, hallo ich freue mich auch hier zu sein.
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  Shiloo Köhnke: Marcel, du bist sportlich interessiert, du bist künstlerisch begabt, du bist Rechtsanwalt und du leitest die qualifizierte Leistungsprüfung hier bei uns im Haus. Wir wollen natürlich hauptsächlich über Letzteres heute sprechen.
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  Vorab aber, ich habe gerade gesagt es ist noch früh am Montagmorgen. Bist du gut in die Woche gestartet? Bin ich heute dein erster Termin?
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  Marcel Keese: Du bist heute mein erster Termin. Ich bin gut in die Woche gestartet und freue mich auf das Gespräch mit dir.
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  Shiloo Köhnke: Super vielen Dank. Ja, es geht heute um den Prozess der auf Seiten der
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  Versicherungsgesellschaften einsetzt, wenn ein Kunde den Antrag auf die Auszahlung seiner Versicherungsleistung im Fall einer Berufsunfähigkeit einreicht.
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  Kannst Du vorab sagen, warum Menschen eigentlich berufsunfähig werden? Was sind die Hauptursachen aus deiner Erfahrung heraus?
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  Dr. Marcel Keese: Die Hauptursache, und da gab's kürzlich wieder eine Erhebung von der Ratingagentur "Morgen & Morgen", ist, man kann sagen, jeder
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  dritte wird aufgrund psychischer Beschwerden berufsunfähig, gefolgt von Beschwerden und Erkrankungen des Bewegungsapparates z.b. wegen dem Bandscheibenvorfall.
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  Daneben gibt es Ursachen wie Unfälle oder eben Krebserkrankungen.
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  Genau das sind so die Hauptursachen, die uns in der Leistungsregulierung beschäftigen.
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  Shiloo Köhnke: Ja, das entspricht ja auch der Statistik, dass die Hauptursachen für eine Berufsunfähigkeit psychische Erkrankungen sind.
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  Wie stelle ich mir das jetzt vor, wenn ein Kunde betroffen ist von einer solchen Erkrankung beispielsweise oder auch von einer anderen Ursache?
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  Ab welchem Zeitpunkt
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  stellt er bei uns den Antrag? Das geht ja nämlich nicht sofort, das ist ja auch auf Kundenseite ein Prozess der eine Weile andauert bis man dann auch wirklich
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  sagt, jetzt bin ich dauerhaft oder zeitweise zumindest wirklich nicht instande meiner Arbeit nachzugehen. Ab welchem Zeitpunkt
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  kommen die Kunden zu uns? Dr. Marcel Keese: Also dazu würde ich mir einfach mal die Definition was ist
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  Berufsunfähigkeit anschauen. Und nach der gesetzlichen Definition und das ist auch die Definition die in den meisten Bedingungen wiederzufinden ist, heißt es, das wenn jemand voraussichtlich mindestens sechs Monate nicht mehr in der Lage ist, seinen zuletzt ausgeübten Beruf
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  zu mehr als 50% auszuüben, ist er berufsunfähig.
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  Das heißt im Umkehrschluss, dass der Kunde ab der ersten ärztlichen Bescheinigung sozusagen sich bei uns melden kann und sagen kann okay,
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  passt auf, liebe Versicherung, ich bin wahrscheinlich berufsunfähig,
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  ich bin in ärztlicher Behandlung. Es gibt keinen festen Zeitpunkt X, auf den der Kunde warten muss, um seinen Anspruch geltend zu machen. Der Anspruch muss eben nur belegt werden,
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  das ist der Hintergrund und dazu braucht es eben Unterlagen. Medizinische Befunde, aber wenn die vorliegen kann er jederzeit sich bei uns melden, ob
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  telefonisch oder per Post. Shiloo Köhnke: Jetzt hast du von einem medizinischen Attest gerade gesprochen, das heißt der Arzt muss bescheinigen, dass der Kunde mindestens sechs Monate oder darüber hinaus aufgrund seiner Erkrankung berufsunfähig ist.
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  Du hast auch gesagt medizinische Unterlagen. Was gehört da alles
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  dazu? Welche Art von Informationen? Dr. Marcel Keese: Die Prüfung fußt sozusagen auf zwei Säulen, einmal der medizinische Bereich, sprich ärztliche Bescheinigung und Atteste und der Berufskundliche Teil.
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  Um beim medizinischen Anteil zu bleiben:
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  da gehören Befundberichte dazu, da gehören z.b. Berichte aufgrund von Krankenhausaufenthalten dazu und Reha Berichte.
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  Also all das was der Kunde aufgrund seiner Erkrankung sozusagen vorlegen kann und das erhält von seinen Behandlern und Ärzten aus den Krankenhäusern.
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  Das alles spielt für die Leistungsprüfung eine Rolle. Das schaut sich der Versicherer an und
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  bringt dann diese Unterlagen sozusagen auf dem Berufskundlichen Teil,
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  weil nach der Definition, wie ich eben sagte, ist es eben entscheidend, dass der Kunde sein zuletzt ausgeübten Beruf nicht mehr ausüben kann, aufgrund einer Erkrankung. Shiloo Köhnke: Du hast darüber gesprochen das Berufs
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  kundliche Unterlagen vorliegen müssen. Was ist genau damit gemeint? Was bedeutet das konkret, was muss der Kunde für Informationen liefern?
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  Dr. Marcel Keese: Also wichtig ist zu wissen, wie der Arbeitsalltag des Kunden ausgestaltet war. Also wir möchten gerne erfahren welche Teiltätigkeiten der der Kunde ausgeübt hat.
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  Also es reicht jetzt nicht zu sagen, an dem Beispiel KFZ Werkstatt Meister, ich gehe morgens in die Werkstatt arbeite von 8 Uhr
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  bis 17 Uhr und gehe dann wieder nach Hause.
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  Das reicht eben nicht aus. Man kann sich zwar vorstellen, was ein Werkstattmeister macht, aber es funktioniert eben nicht für die Prüfung. Shiloo Köhnke: Ihr müsst die konkrete Tätigkeit wissen? Dr. Marcel Keese: Wir brauchen die konkrete Tätigkeit. Noch mal konkretes Beispiel: Ein technischer Sachverständiger
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  hat eine Arthrose und kann im Büro arbeiten und Gutachten
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  schreiben. Er kann aber nicht mehr auf die Baustelle gehen beispielsweise und eine Vorortbegehung machen, wenn er nicht mehr vernünftig laufen kann. Also wir möchten wissen, wann und wie oft der technischer Sachverständiger Baustellenbegehungen macht, um zu erfahren, okay das ist eine prägende Tätigkeit.
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  Und deshalb ist ja eben dann berufsunfähig. Wenn wir das nicht wissen und er uns nur angibt, dass er im Büro eine Bürotätigkeit hat und nicht erwähnt, dass er auch auf Baustellen Begehung macht
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  wenn wir das nicht wissen können wir auch nicht zu seinen Gunsten dann prüfen, dass er berufsunfähig ist. Von daher ist wichtig, dass der Kunde uns detailliert mitteilt,
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  wie seine Tätigkeit ausgestaltet ist.
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  Shiloo Köhnke: Ich möchte nochmal zurückkommen auf das Thema psychische Erkrankungen. Wenn ich das erste mal betroffen bin von einer solchen Ursache und ich es möglicherweise noch gar nicht weiß, was die Diagnose ist, mich bisher immer an meinen Hausarzt gewandt habe - wie gelingt es mir als Kunde, ein psychologisches Gutachten beizubringen? Weil du gesagt hattest vorher, das fordert der Versicherer natürlich ein.
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  Dr. Marcel Keese: Das kann eingefordert werden in Zweifelsfällen, wenn nicht klar ist ob Berufsunfähigkeit vorliegt oder nicht oder wie schwerwiegend die Erkrankung tatsächlich ist.
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  Und das ist bei Psyche natürlich ein Thema und man hört es immer wieder in den Medien, dass es
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  schwierig ist, Facharzttermine beim Psychologen oder beim Psychiater zu bekommen. Und das sind auch Fälle die uns beschäftigen, ganz klar.
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  Wenn eine Überweisung zum Facharzt oder zum Psychiater vorliegt, aber es gibt keinen Termin und dem Kunden geht es wirklich schlecht,
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  aber dann ist es auch Aufgabe des Versicherers, den Kunden insoweit zu unterstützen und das tun wir dann in den Fällen auch,
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  indem wir dann schauen, was gibt es für Sachverständige oder Gutachter in der Nähe des Kunden
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  zu denen er gehen kann die eine entsprechende Expertise aufweisen. Und wir machen dann als Versicherungsgesellschaft einen Termin für den Kunden und der Kunde kann sich dann vor Ort in seiner Nähe begutachten lassen,
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  beziehungsweise
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  den Krankheitswert tatsächlich auch ermitteln lassen der dann für uns für die Prüfung relevant ist. Shiloo Köhnke: Also ihr bewertet dann sozusagen anhand der Unterlagen,
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  ob die Tätigkeit die der Kunde ausgeübt hat, derart eingeschränkt ist dass er sie nicht mehr ausüben kann.
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  Dr. Marcel Keese: Also derart meint eben, zu mehr als 50%. Also um das mal eben konkret zu benennen: ein Verkäufer, dessen Arzt
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  ihm bescheinigt, dass er aufgrund einer psychischen Erkrankung nur noch zwei bis drei Stunden arbeiten kann am Tag, der wird dann berufsunfähig sein, weil das eben
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  zu weniger als 50% dann nur noch möglich ist dass er seine Tätigkeit ausüben kann. Shiloo Köhnke: Wie lange dauert die Prüfung eines solchen Prozesses in der Regel? Habt ihr Rückfragen an den Kunden?
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  Dr. Marcel Keese: Also das ist ganz unterschiedlich und es lässt sich auch
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  keinen kein fester Zeitrahmen ausmachen. Es kommt wirklich drauf an wie viel Unterlagen uns der Kunde
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  zur Verfügung stellt. Und da kann ich auch nur sagen,
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  keine falsche Scham in dem Sinne. Manchmal kommen Pakete an, mit Unterlagen und Ordnern. Je mehr, desto besser. Und wenn der Kunde hier mit einer Schubkarre an Unterlagen reinrollt, soll das auch kein Problem sein.
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  Wir prüfen das alles und je mehr Unterlagen uns der Kunde bei bringt, desto weniger Rückfragen
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  haben wir dann am Ende des Tages und umso schneller dauert die Prüfung an.
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  Es gibt Fälle die sind in innerhalb von von einigen Tagen reguliert, bzw. können wir sagen, wir erkennen den Anspruch an weil uns alle Unterlagen vorliegen. Wir müssen keine Rückfragen mehr halten.
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  Es gibt aber auch Fälle, die mehrere Monate in der Prüfung dauern. Insbesondere wenn wenn Erkrankung eben
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  nicht objektivierbar sind, also so wie psychische Erkrankung. Anders als beim
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  Bandscheibenvorfall oder Röntgenbilder, dort sieht man eben nicht auf auf Anhieb, da liegt die Erkrankungen in der Form vor wie beschrieben,
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  sondern da bedarf es dann eben anderer Unterlagen,
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  aus den sich dann das Beschwerdebild oder auch der Grad der Berufsunfähigkeit ergibt. Shiloo Köhnke: Das Ziel der Berufsunfähigkeitsversicherung ist ja auch letzten Endes, die Kunden finanziell
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  zu unterstützen während dieser Phase der Berufsunfähigkeit, in der die Berufsunfähigkeit auftritt, aber mit dem Ziel durchaus dass sie sich erholen können aber auch möglichst wieder eingegliedert werden können in die Arbeitswelt.
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  Wie ist das? Stellt ihr regelmäßig Rückfragen an den Kunden, wie der Gesundheitsstatus ist oder kommen Kunden auf euch zu und melden euch zurück, es geht mir wieder besser, ich habe mich erholt, ich kann jetzt meine Arbeit wieder aufnehmen?
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  Dr. Marcel Keese: Also bedinungsgemäß ist es so, dass der Kunde uns, wenn eine Verbesserung eingetreten ist im Gesundheitszustand, nicht informieren muss.
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  Der Kunde kann auch aus unserer Sicht nicht einfach bewerten, ob jetzt noch bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliegt oder nicht. Dafür sind wir die Experten, die das prüfen.
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  Von daher fragen wir durchaus mal nach, aber da gibt's auch keine keinen festen Zeitpunkt, sondern wir schauen uns die Fälle individuell an
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  und fragen dann in der Regel, bzw. im Schnitt nach 2 Jahren mal nach. Wenn man sich mal alle Fälle anschaut die wir in der Prüfung haben,
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  kann man sagen so alle zwei Jahre fragen wir mal nach. Daneben gibt es auch Fälle und da hat der Kunde eine gewisse Obliegenheit,
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  sich bei uns zu melden und zwar in den Fällen in denen er eine neue Tätigkeit oder seine alte Tätigkeit eventuell wieder aufnimmt.
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  Das möchten wir gerne wissen, weil das eben auch ein Indiz dafür sein kann, dass es ihm wieder besser geht und das er es wieder arbeiten gehen kann und das muss er uns melden.
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  Shiloo Köhnke: Wenn der Fall eintritt dass der Kunde wieder eingegliedert ist und wieder zurück an den Arbeitsplatz kehrt dann ist ja sein Anspruch auf eine Berufsunfähigkeitsversicherung nicht verwirkt
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  oder? Dann kann er ja eh für den Fall, dass die Krankheit zurück kommt oder das eine erneute Ursache Auftritten hat er wieder den vollen Anspruch?
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  Dr. Marcel Kesse: Richtig. Also der Vertrag läuft dann weiter und der Kunde zahlt dann weiterhin seine Beiträge bis zum Ablauf. Aber wenn es zwischendurch eine neue Erkrankung auftritt oder sich sein Gesundheitszustand aufgrund seiner
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  Erkrankungen die denn letzten Leistungsfall ausgelöst hat, wieder verschlechtert kann er sich die dann genauso wieder bei uns melden.
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  Shiloo Köhnke: Kann es auch mal vorkommen, dass ein Versicherer die Leistung ablehnt oder den Antrag auf eine Leistung ablehnt? Und wenn ja warum ist das so? Dr. Marcel Keese: Auch die Fälle gibt es.
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  Und da muss man unterscheiden - einmal gibt es den Ablehnungsgrund, das eben der Grad der Berufsunfähigkeit also die 50 % Schwelle nicht erreicht ist.
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  Das heißt die Unterlagen oder auch die medizinischen Befunde reichen nicht aus, um sagen zu können, der Kunde ist nicht mehr in der Lage sein zuletzt ausgeübten Beruf zu mehr als 50% auszuüben.
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  Daneben gibt es aber auch Fälle in denen wir, und das sind
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  solche Fälle, die sich in den ersten 10 Versicherungsjahren abspielen, feststellen, dass der Kunde die Antragsfragen, die er zum Vertragsabschluss beantwortet hat, nicht wahrheitsgemäß beantwortet hat.
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  Das sind dann eher unschöne Fälle. Shiloo Köhnke: Die Gesundheitsfragen, die mit dem Antrag verknüpft sind? Dr. Marcel Keese: Exakt, richtig. Die schauen wir uns an, innerhalb der ersten zehn Jahre. Und stellen auch entsprechend Rückfragen, das ist eine gesetzliche Vorschrift und das
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  muss auch passieren im Sinne der Versichertengemeinschaft. Und wenn wir dann feststellen, dass der Kunde uns z.b. eine Krebserkrankung nicht angegeben hat oder einen Bandscheibenvorfall, der jetzt zum Leistungsfall geführt hat,
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  dann ist das ein Grund, dass der Versicherer sagen kann man, verweigert oder wir verweigern die Leistung und treten dann vom Vertrag zurück.
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  Das sind leider unschöne Fälle, da der Kunde sozusagen seine Leistung nicht bekommt, weil er im Antrag falsche Angaben gemacht hat. Shiloo Köhnke: Ja, das sind so Beispiele, das haben wir hier in den Gesprächen auch schon mehrfach herausgestellt, dass es wirklich bei dem Thema Einkommenssicherung oder Berufsunfähigkeit speziell darauf ankommt, dass man alle relevanten Erkrankungen, sofern man sie kennt zum Zeitpunkt der Antragstellung,
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  angibt und nicht bewusst verschweigt. Auch wenn man gerade vielleicht keine Gelenkprobleme hat oder sowas, aber wenn man weiß,
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  das Knie ist irgendwie vor beansprucht, dass man das auf jeden Fall angeben muss. Dr. Marcel Keese: Ganz genau.Es geht jetzt nicht darum einen Schnupfen anzugehen oder eine Erkältung, sondern
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  das sind dann schon Erkrankung, nach denen wir auch explizit fragen in den Gesundheitsfragen.
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  Ja und wenn die dann halt verschwiegen werden, dann kann der Versicherer die Leistung verweigern. Shiloo Köhnke: Genau und das würde sich ja dann eben zu Lasten der Versicherten auswirken und deswegen ist es gut oder wichtig, das immer auf jeden Fall
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  anzugeben. Dr. Marcel Keese: Exakt. Shiloo Köhnke: Gibt es bei den Fällen, die du bearbeitet hast aus Deiner Erinnerung, Berufsunfähigkeitsfälle, die dir jetzt besonders
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  im Kopf geblieben sind? Wo du gesagt hast das waren jetzt wirklich besondere Umstände?
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  Dr. Marcel Keese: Ja, es sind immer wieder Fälle, die einem zeigen wie schnell etwas passieren kann.
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  Und dass man eben nicht sozusagen die Einstellungen haben sollte, mir passiert schon nichts.
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  Da geht's dann meistens um Unfälle. Zum Beispiel, in denen ein Arzt ,der beim Skifahren sich das Knie verletzt hat - und das war dann einen Notarzt der auch
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  zu Einsätzen am Unfallort gerufen wurde - und der hatte dann nach seinem Skiunfall eben ein kaputtes Knie.
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  Mit der Folge, dass er sich bei den Unfalleinsätzen oder bei dem medizinischen Notfalleinsätzen nicht mehr hinknien konnte.
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  Und was will denn ein Notarzt machen, der sich am Unfallort nicht hinknien kann?
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  Der kann seinen Job im Kern nicht mehr ausüben auch wenn das nur eine Teiltätigkeit ist. Und das war dann nicht nicht vorhersehbar,
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  sondern das war ein Unfall beim Skifahren und so einen Fall zeigt eben, wie schnell etwas passieren kann und das es gut ist, sich dann eben auch abzusichern, wenn wenn man nicht mehr arbeiten kann, wenn man seine Tätigkeit nicht mehr ausüben.
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  Shiloo Köhnke: Wie ist das aus deiner Erfahrung heraus von den Altersgruppen her? Also kann man pauschal zum Beispiel sagen, Unfälle wie jetzt das erstgenannte der Notarzt, der den Unfall
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  beim Skifahren hatte,
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  treten häufiger in jüngeren Jahren auf? Also weil die Leute vielleicht noch riskantere Hobbys oder sowas haben? Kann man das so verteilen auf die Altersgruppen oder
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  kann man da gar keine pauschale Aussage zu treffen? Dr. Marcel Keese: Ja das kann man etwas differenziert
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  betrachten was die Erkrankungen angeht. Also sag mal so Krebserkrankung die zur Berufsunfähigkeit führen, treten eher im im fortgeschrittenen Alter auf. Aber psychische Erkrankungen treffen genauso auch auf jüngere in der Bevölkerung,
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  also da lässt sich gar nicht pauschal sagen, eher ältere sind betroffen.
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  Es ist es ist auch für jüngere Studenten und Auszubildende genauso wichtig sich Gedanken zu machen und dann eine Berufsunfähigkeitsversicherung abzuschließen. Shiloo Köhnke: Jetzt haben wir viel über das Thema Psyche gesprochen
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  auch über Fälle, die dir bis heute in Erinnerung geblieben sind, weil die Umstände besonders waren.
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  Gibt es auch Fälle die dich länger beschäftigen, privat auch, die du vielleicht mit nach Hause nimmst worüber du länger nachdenkst? Dr. Marcel Keese: Es gibt sicherlich Fälle die ich über die ich länger nachdenke bzw. die mich dann auch außerhalb der Arbeit noch
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  beschäftigen.
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  Aber es ist nicht so, dass mich das runterzieht, sondern mir wird bei einigen Fällen dann bewusst, wie schnell etwas sich im Leben verändern kann und das gibt einem so eine gewisse Form von Respekt.
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  Und ich erlebe oder ich versuche meine Zeit oder meine Hobbys die ich ausübe bewusster zu erleben.
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  Und erkenne, wie wichtig es ist, eben in gesunden Tagen zu leben und Sport zu machen, Zeit mit der Familie zu verbringen einfach das Bewusstsein zu haben, dass die dass die Zeit nicht wieder kommt.
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  Shiloo Köhnke: Ja absolut. Genau, ich wollte gerade sagen, das spricht natürlich dafür dass man dann die Zeit in der man unbeschwert lebt und nicht
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  durch Krankheiten oder Unfälle beeinträchtigt ist, dann umso bewusster genießt und genau lebenswert gestaltet.
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  Das heißt, den Ausgleich findest du dann im Familienleben oder? Dr. Marcel Keese: Genauso, an erster Stelle steht die Familie,
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  mit der ich sehr sehr gerne Zeit verbringe und auch die Kinder. Ich habe zwei Kinder, mein Sohn ist fünf, meine Tochter ist zwei.
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  Wir reisen sehr gerne und versuchen so viel Zeit wie möglich gemeinsam zu verbringen.
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  Und daneben ist es aber auch der Sport, über den ich mich auch positiv auflade sozusagen und den ich bewusst genieße.
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  Da ist das Skifahren oder Tennis spielen oder laufen. Bei mir ist jetzt Anfang des Jahres eben auch beim Tennis spielen was passiert.
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  Was jetzt für meinen Beruf nicht einschränkend war, aber ich habe mir die Achillessehne gerissen. Und das kam eben auch total plötzlich damit hat keiner gerechnet, ich natürlich auch nicht.
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  Aber ich war dann erstmal auch eingeschränkt, konnte natürlich im Homeoffice weiterhin arbeiten, aber war zu sozusagen
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  eingeschränkt. Konnte nicht laufen, konnte nicht auftreten und der ganze Prozess begleitet mich bis heute.
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  Ich habe nach wie vor Einschränkungen, aber auch sowas zeigt mir dann wieder, dass ich Dinge
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  oder das ich die Zeit bewusst genieße, weil eben von von jetzt auf gleich etwas passieren kann womit man eben nicht rechnet.
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  Shiloo Köhnke: Ja genau. Das heißt es ist dir nicht nur bewusst theoretisch, du hast es auch am eigenen Leib erfahren wie schnell das gehen kann.
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  Ja Marcel wir sind schon wieder am Ende. Vielen vielen Dank, dass du mir hier zur Verfügung gestanden hast für die Rückfragen zum Thema qualifizierte Leistungsprüfung.
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  Danke Dir ganz herzlich für Deine Zeit. Dr. Marcel Keese: Ich danke Dir. Shiloo Köhnke: Tschüss, Marcel. Dr. Marcel Keese: Tschüss. Shiloo Köhnke: Was für schöne abschließende Worte von Marcel.
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  Das jetzt genießen. Wie passend, dass unser Podcast diesen Moment schon im Namen trägt. Wer noch nicht BU abgesichert ist, hat vielleicht jetzt den richtigen Anschluss bekommen.
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  Alle Informationen zu uns findet ihr in den Show Notes. Tschüss und auf Wiederhören, eure Shiloo.
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  Music.