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Insuficiencia Aórtica: State of the Art (JACC 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Arrancamos de lleno con un análisis exhaustivo del reciente
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state of The Art Review publicado en el hack ajá sobre
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el diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la
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insuficiencia aórtica y la gran pregunta clínica que atraviesa
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toda esta revisión y que vamos a desmenuzar hoy.
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¿En qué momento exacto se debe intervenir una insuficiencia
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aórtica severa? Exacto, cuándo intervenir antes
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de que el Ventrículo Izquierdo sufra un daño irreversible y
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pegado a eso. ¿Qué opciones viables existen
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realmente para aquellas personas que no son candidatas a la
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cirugía a corazón abierto tradicional?
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Porque a ver, los números que arrojan los registros
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contemporáneos son francamente alarmantes.
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¿Pero vamos a desempacar esto? Las estadísticas son brutales,
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hablamos de que menos del 1% de las personas que viven con
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insuficiencia aórtica en fase asintomática y apenas un 26% de
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quienes ya tienen síntomas. Reciben tratamiento quirúrgico
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dentro del primer año del diagnóstico.
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Es una brecha abismal. Totalmente una brecha entre lo
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que dictan las guías clínicas y este la realidad que se vive en
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los hospitales. Y lo fascinante aquí es entender
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el por qué de esta tremenda discrepancia clínica.
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La insuficiencia aórtica crónica es, por su propia naturaleza,
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fisiopatológica una condición tremendamente engañosa.
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Claro, porque a diferencia de una estenosis aórtica, o digamos
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un evento agudo donde el corazón colapsa rápido.
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Aquí el Ventrículo Izquierdo tiene tiempo de hacer trampa.
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¿Ajá, se compensa? Exactamente esa sobrecarga
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crónica de volumen y presión le da tiempo al ventrículo para
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adaptarse mediante una hipertrofia excéntrica.
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Y una dilatación progresiva. Es un mecanismo de compensación
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hemodinámica brillante. Sí, preserva el volumen
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sistólico hacia adelante. Esto mantiene a la persona
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completamente libre de síntomas, a veces durante décadas.
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Es como si el corazón estuviera construyendo cuartos adicionales
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para guardar toda esa sangre que se regresa, claro, pero
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debilitando severamente los cimientos de la casa en el
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proceso. Esa es la clave, bajo esa
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superficie de aparente normalidad hemodinámica se está
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gestando un proceso de remodelado adverso muy muy
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agresivo. Las fibras miocárdicas se
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estiran más allá de su límite elástico.
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Ajá. El colágeno tipo uno y tipo 3 se
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deposita masivamente. La disensibilidad miocárdica cae
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en picada y se forma una fibrosis intersticial silente.
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Y el problema es que cuando finalmente cae la fracción de
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eyección o llega la persona al consultorio con disnea franca.
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El daño ya está hecho. Exacto.
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El daño estructural ya es extenso y muchas veces
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irreversible. Para poner en contexto el
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material de este análisis profundo, estamos revisando una
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síntesis narrativa monumental. Sí, el documento reúne ensayos,
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cohortes observacionales y registros multicéntricos y hace
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un trabajo excelente, contrastando las posturas de las
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a CCY la H. Frente a las directrices
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europeas más recientes de la ESCY, la e a CTS.
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¿Y abarca a una población muy amplia, no?
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Así es, incluye a personas que viven con insuficiencia aórtica
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primaria, ya sea por anomalías congénitas como la válvula
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bicúspide, endocarditis o enfermedad degenerativa.
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Y también incluye la insuficiencia aórtica secundaria
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ajá, la impulsada por dilatación de la raíz, hipertensión crónica
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o trastornos del tejido colectivo como el síndrome de
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Marfán. Ahora para adentrarnos en los
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resultados. Creo que es crucial hacer una
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distinción anatómica y técnica desde el inicio.
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Históricamente, la atención de la cardiología intervencionista
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se ha centrado casi por completo en la estenosis aórtica.
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Totalmente. Ahí las balas se calcifican, se
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vuelven rígidas como piedras. Y ofrecen un punto de anclaje
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sumamente sólido para cualquier dispositivo.
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Pero la insuficiencia aórtica pura es un animal completamente
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distinto, sí. Aquí nos enfrentamos a anatomías
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con anillos frecuentemente dilatados.
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Una geometría que tiende a ser elíptica en lugar de circular y
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lo más crítico para el equipo en la sala de Hemodinamia, una
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ausencia casi total de calcio en las balvas.
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Esto plantea un desafío monumental para las terapias
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transcatéter. Los dispositivos tradicionales
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simplemente no se diseñaron para un entorno tan blando y
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dinámico. No, para nada.
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Para visualizarlo de manera clara, intentar anclar una
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válvula tabre convencional en una insuficiencia aórtica pura
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es como intentar clavar un taquete en una pared de yeso
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aguado. Literal.
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Y sin ningún tipo de soporte estructural detrás, al no haber
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calcio, no hay de donde agarrarse.
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El anillo es elíptico y resbaladizo.
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Y a eso hay que sumarle la física del flujo sanguíneo.
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El volumen sistólico es altísimo por el constante volumen
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regurgitante. Claro, el reflujo.
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Con cada latido, el corazón ejerce una fuerza brutal que
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literalmente termina empujando o escupiendo la válvula fuera de
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su lugar. Para decirlo pronto, es un
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reverendo desmadre técnico para los hemodinamistas.
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Es una pesadilla biomecánica, sin duda.
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Y esa complejidad ilustra por qué el abordaje clínico ha
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requerido repensar no solo la ingeniería de las prótesis.
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¿Sino, cómo medimos el daño cardíaco?
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Exacto, antes de decidir una intervención aquí entramos a un
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cambio de paradigma vital en la imagenología cardiovascular que
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destaca la revisión. Ahí es donde las fuentes son muy
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enfáticas. Respecto al Ecocardiograma
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transtorácico sigue siendo la primera línea.
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Pero advierten sobre un error muy común.
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Un error histórico, de hecho, depender exclusivamente de los
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diámetros lineales, como la fracción de eyección o el
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diámetro telesistólico tradicional.
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Es una visión peligrosamente miope.
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Sí, el ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica no se
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dilata como una esfera perfecta. El remodelado es heterogéneo y
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muchas veces toma formas cónicas o asimétricas.
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O sea, que asumir el volumen real basándose en una sola
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medición lineal con el eco bidimensional es.
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Asumir una geometría idealizada que sencillamente no existe en
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esos corazones. ¿Está subestimando drásticamente
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el riesgo real de la persona? Exacto, las guías clásicas te
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decían. Vigila y espera pacientemente a
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que la fracción de eyección caiga del 50% o a que el
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diámetro tele sistólico se expanda a 50 mm.
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Pero con los datos recientes en la mano, esperar esos umbrales
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es llegar demasiado tarde a la fiesta.
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Demasiado tarde. El índice de volumen tele
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sistólico el LBSI es la métrica que hoy cambia las reglas del
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juego. El documento destaca que un LBSI
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mayor a 45 ml por metro cuadrado triplica de forma independiente
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el riesgo de eventos adversos. Inmortalidad.
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Sí, incluso cuando la fracción de eyección se reporta como
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completamente normal. ¿Y esto plantea una disyuntiva
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en el gabinete de imagen, si el eco bidimensional tiene estas
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limitaciones geométricas evidentes para medir volúmenes,
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hacia dónde miramos? ¿La respuesta contundente del
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documento es la resonancia magnética cardiaca, la CMR?
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Que se ha consolidado como el verdadero estándar de.
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Oro, sin duda. No solo para cuantificar los
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volúmenes ventriculares de manera tridimensional y
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altamente reproducible. Sino para medir directamente el
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volumen regurgitante mediante el mapeo de contraste de fase.
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Las guías ahora son claras, un volumen regurgitante mayor a 38
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ml o una fracción regurgitante superior al 33%.
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Ya encienden los focos rojos de un riesgo clínico elevado.
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Pero lo que realmente me voló la cabeza de la resonancia no es
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solo la medición de fluidos. Ah, la caracterización tisular.
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Exacto, mediante el realce tardió con gadolinio y el mapeo
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t uno se puede. De forma no invasiva, esa
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finosis intersticial silente. Es poder ver las cicatrices
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microscópicas formándose en el tejido mucho antes de que el
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músculo falle en la sistole. Es asombroso poder adelantarse
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al daño estructural de esa manera.
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El mapeo t uno y la expansión del volumen extracelular te
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dicen exactamente cuánto colágeno está ahogando a los
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miocitos. Ahora para quienes están en la
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clínica diaria, en un hospital público o regional.
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Y quizá no tienen una resonancia magnética a la vuelta de la
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esquina. Claro, el eco avanzado tiene una
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herramienta espectacular, el strain longitudinal global, el
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GLS. Una herramienta fundamental los
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análisis de múltiples cortes muestran que un GLS peor que
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menos 18% o menos 19%, actúa literalmente como la alarma
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sísmica temprana del miocardio. Es ese detector de humo
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hipersensible que empieza a pitar.
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Avisando de una disfunción contráctil subclínica, mucho
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antes de que la fracción de eyección sufra el más mínimo
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rasguño. Con esta precisión diagnóstica
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es lógico que las directrices europeas recomiendan la
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intervención mucho antes. Incluso en asintomáticos, sí
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cruzan ese umbral de 45 ml por metro cuadrado en el volumen
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telesistólico. Y una vez que se cruza, es
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umbral y se decide intervenir, hay que ser tajantes.
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El abordaje saft la cirugía abierta sigue siendo el estándar
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indiscutible. Sí, las directrices
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contemporáneas mantienen las recomendaciones clásicas para la
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selección de prótesis, válvulas mecánicas para menores de 60
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años por su durabilidad extrema. A cambio de anticoagulación de
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por vida, claro, claro. Y bioprótesis para mayores de
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65, priorizando una vida libre de anticoagulantes.
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Pero el documento menciona opciones quirúrgicas que suenan
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a ciencia ficción anatómica. ¿Como cuáles?
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¿Como el procedimiento de osaki o la técnica de Ross, qué tan
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viables son realmente en este escenario?
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Porque la verdad, no suenan a cirugías de rutina.
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No, no lo son, requieren una curva de aprendizaje monumental,
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pero en centros de alta experiencia los resultados son
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extraordinarios. A ver, cuéntanos.
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En el procedimiento de Ross, los cirujanos reemplazan la válvula
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aórtica enferma utilizando la propia válvula pulmonar de la
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persona y colocan un hemoinjerto en la posición pulmonar.
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Lo cual, para personas jóvenes, ofrece una hemodinámica perfecta
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y una sobrevida estadísticamente idéntica a la población general
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sin tocar un anticoagulante. Exacto y para quienes viven con
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aneurismas en la raíz aórtica, pero conservan balbas de buena
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calidad. Están las cirugías de
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preservación valvular, como las técnicas de David o Yaku.
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E incluso la neocuspirización el procedimiento de osaki que
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mencionaba. Donde se esculpe a mano una
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nueva válvula utilizando el propio pericardio Tratado de la
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persona. El nivel de personalización es
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brillante. Pero sabemos que una gran
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proporción de esta población, a Menudo adultos mayores, frágiles
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o con múltiples comorbilidades. Nunca va a pisar un quirófano
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porque su riesgo quirúrgico es prohibitivo.
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Y para estas personas, el tratamiento médico exclusivo con
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vasodilatadores es solo un puente temporal, no modifica la
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supervivencia a largo plazo. ¿Con esos números de mortalidad
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en la mesa, la pregunta obvia es por qué los equipos médicos
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dudaban tanto en intentar terapias transcatéter en estos
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pacientes inoperables? Porque históricamente, intentar
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una terapia taver en estas anatomías era sinónimo de
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improvisar con válvulas of Label.
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Usar sistemas como las plataformas sapiens o evolute.
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Que fueron creadas específicamente para la
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estenosis calcificada y los resultados reportados en la
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revisión eran bastante sombríos. Sí.
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Tasas altísimas de fuga para valvular, migración impredecible
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del dispositivo hacia la aorta o hacia el ventrículo.
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Y una necesidad altísima de implantar marcapasos
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permanentes. El problema de fondo persistía
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porque los operadores dependían de un sobredimensionamiento
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sumamente agresivo del dispositivo.
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Intentaban expandir la válvula un 15% o hasta un 20% más allá
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del tamaño del anillo. Para generar fricción contra el
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tejido blando y lograr el anclaje.
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Lo cual, lógicamente, aumentaba el riesgo de reventar el anillo
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aórtico o de comprimir severamente el sistema de
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conducción eléctrico del corazón.
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Aquí es donde la cosa se pone realmente interesante en el
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documento. La revisión pone los reflectores
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sobre una disrupción tecnológica muy clara, la llegada de los
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dispositivos t a BR dedicados. Diseñados desde cero para la
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insuficiencia aórtica. Así es, hablamos de sistemas que
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han abandonado por completo la dependencia de la fuerza radial
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contra un anillo sin calcio. El ejemplo más analizado en el
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texto es la geneval trilogy, que ya cuenta con aprobación
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comercial en Europa. ¿Y cómo funciona exactamente su
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mecanismo? Porque el documento habla de
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localizadores. Su genialidad biomecánica radica
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en un mecanismo de clips integrados durante el
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despliegue. Estos localizadores literalmente
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abrazan, enganchan o muerden las balbas nativas de la persona
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guau. Esto asegura un anclaje
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anatómico sumamente firme directamente en las cúspides,
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logrando una alineación comisural casi fisiológica y
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reduciendo a cero el riesgo de que la válvula migre.
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Pasamos de usar un taquete liso en yeso blando.
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A un sistema de grapas que se abrazan directamente a las
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columnas de la pared esa. Es la imagen perfecta.
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Y los resultados del ensayo aling a R respaldan esto un
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éxito técnico del 95%, con una mortalidad a 30 días de apenas
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el 2. ¿% en una población de muy alto riesgo?
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Y la llena vall no es la única. El documento también detalla el
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sistema J Valve. Que utiliza anillos en forma de
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u. Diseñados para abrazar las
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cúspides nativas antes de liberar la estructura, está
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mostrando resultados espectaculares en anatomías
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complejas y anillos extremadamente dilatados, donde
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otras válvulas simplemente flotarían a la deriva.
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Pero espera, pongamos los pies en la Tierra.
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¿Con una tasa de necesidad de marcapasos cercano al 24% en las
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fases iniciales del a link a R realmente podemos llamar a esto?
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Una victoria total sigue siendo un talón de Aquiles importante.
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Es una excelente observación y exige cautela clínica.
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Esa tasa de marcapasos del 24% es alta, sin duda.
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Sin embargo, las autoras de la revisión.
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Hacen hincapié en que esa cifra disminuyó significativamente al
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14% en el último tercio de la Corte estudiada.
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O sea, un fenómeno de curva de aprendizaje de los operadores.
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Exactamente a medida que los hemodinamistas ajustaron la
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técnica aprendiendo a liberar el dispositivo a una profundidad
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menor en el tracto de salida del Ventrículo izquierdo, la
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compresión sobre el nodo a B disminuyó drásticamente.
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Pero tienes razón, no es una bala de plata.
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Y además, la revisión subraya que hasta el día de hoy no
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existen ensayos clínicos aleatorizados publicados que
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comparen frente a frente a estos sistemas t a VR dedicados.
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Contra las cirugías a Reconvencional en poblaciones de
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riesgo bajo o intermedio. Ese es el gran vacío de
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evidencia actual, el ensayo artist que planea aleatorizar a
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unos 1000 pacientes con un seguimiento riguroso a 10 años.
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Para comparar directamente ambas estrategias.
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Apenas está en fase de reclutamiento.
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Faltan años para tener esos resultados de mortalidad a largo
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plazo y durabilidad estructural. Así es, pero si sopesamos esas
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limitaciones frente a las fortalezas demostradas en las
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poblaciones de riesgo prohibitivo, el beneficio es
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innegable. La evidencia actual demuestra
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una disminución drástica de la morbimortalidad a corto plazo.
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Y un fenómeno fisiológico fascinante.
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El remodelado inverso. Que es cuando el corazón,
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literalmente empieza a encogerse de vuelta a su tamaño normal
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correcto. Al eliminar de tajo la
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sobrecarga de volumen regurgitante la pared
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ventricular se relarja la masa miocárdica disminuye
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cuantificablemente la resonancia.
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Y las personas experimentan mejoras dramáticas en su clase
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funcional. Es la recuperación estructural
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que rara vez se consolidaba con la antigua estrategia de
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válvulas o fable. Totalmente de acuerdo.
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Esto es lo más importante para lograr la inercia cero en el
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manejo de estas personas. La traducción impecable de esta
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evidencia a la acción clínica inmediata.
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Ya no se puede justificar la vigilancia pasiva mientras el
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ventrículo se deteriora. ¿Si trasladamos esto a la
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consulta que verán los colegas mañana, cómo queda el algoritmo
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de decisión en acciones concretas?
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¿Primero, a quién y cuándo operar?
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La regla de oro exige dejar de esperar a que la fracción de
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eyección caiga por debajo del 50%.
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Anticiparse al fallo estructural de la bomba.
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Exacto. Si en la vigilancia
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ecocardiográfica detectamos un LBSV mayor a 45 ml por metro
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cuadrado o un strain longitudinal global que se
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deteriora por debajo de menos 18%, es el disparador clínico
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indiscutible para derivar a evaluación quirúrgica.
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Segunda acción de toda esa población.
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¿Quiénes son los candidatos para la cirugía?
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¿S a BR o reparación abierta? La cirugía abierta debe
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priorizarse en personas jóvenes, en aquellos de bajo riesgo
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quirúrgico o en quienes presentan anatomías de alta
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complejidad. Por ejemplo, afectación
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aneurismática de la raíz aórtica, válvulas bicúspides,
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asimétricas o trastornos sistémicos del tejido conectivo.
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En Anatomías Bicúspides, el riesgo de fuga para valvular con
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taver sigue siendo alto debido a la asimetría del anillo y el
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rafe. Y un detalle vital, si se va a
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intentar conservar y reparar la válvula nativa, la persona
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siempre debe ser referida a centros de excelencia con alto
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volumen en estas técnicas. Y finalmente, tercera acción.
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¿A quién se le debe ofrecer esta terapia?
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Taber re dedicada. El mensaje consensuado es
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tajante. La opción Transcatéter debe
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reservarse exclusivamente para personas inoperables o con
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riesgo quirúrgico prohibitivo evaluado por un hart TEAM.
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Jamás se debe improvisar colocando un taver off Label
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diseñado para estenosis en una insuficiencia pura.
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A menos que sea el último recurso absoluto.
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Se deben buscar protocolos con válvulas dedicadas como
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gennavall o J ball. Se trata de un cambio de
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algoritmo, diagnóstico y terapéutico absoluto para
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amarrar firmemente los puntos clave que quienes nos escuchan
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deben integrar a la práctica diaria.
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Aquí van los mensajes finales. Número uno, la insuficiencia
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aórtica crónica es clínicamente engañosa.
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Tener una fracción de eyección normal no garantiza un
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ventrículo sano. Número 2, la volumetría del
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Ventrículo Izquierdo, preferentemente evaluada por
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resonancia magnética y el strain Longitudinal global.
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Son los nuevos guardianes del miocardio para detectar el daño
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antes de que la fibrosis sea irreversible.
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Y número 3. Los dispositivos te aver con su
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tecnología de anclaje directo en balbas cambian el pronóstico de
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los pacientes inoperables. Pero para anatomías, abordables
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y riesgo bajo la cirugía abierta sigue reinando como el estándar
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de oro. Ha sido un análisis profundo de
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la evidencia, pero si conectamos esto con el panorama general de
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la medicina moderna, todo este ecosistema tecnológico que
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describe el documento plantea una interrogante clínica y ética
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fascinante. A ver, pones a interrogante
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sobre la mesa. ¿Considerando el avance brutal
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de la imagenología y la computación en la nube, qué
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pasará en la próxima década cuando los gemelos digitales de
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los pacientes? Logren simular la cirugía en un
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entorno virtual. Creados mediante inteligencia
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artificial y tomografías computarizadas, estamos.
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Hablando de sistemas capaces de predecir milimétricamente no
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solo qué tamaño de válvula usar, sino el riesgo exacto de fugas
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para valvulares. O la probabilidad matemática de
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requerir un marcapasos por compresión del sistema de
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conducción mucho antes de entrar a la sala de Hemodinamia.
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Y la tecnología ya está rozando ese umbral en las fases de
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investigación actuales. Exacto.
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¿La pregunta es, estamos listos como comunidad médica para ceder
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el control y dejar que un algoritmo predictivo elija de
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forma autónoma la prótesis exacta?
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Alimentado por reconstrucciones hemodinámicas en 3.
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DY que elige la estrategia de implante por encima del juicio
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clínico tradicional del hemodinamista.
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Es un escenario que transformará la toma de decisiones en los
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hospitales. Es un concepto que te deja dando
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vueltas sobre lo cerca que estamos de la medicina de ultra
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precisión computarizada. Ha sido un verdadero placer
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diseccionar este material de vanguardia.
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La invitación queda abierta a repasar las fuentes originales,
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sumergirse en los datos de estos ensayos y, sobre todo, aplicar
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de inmediato este conocimiento en la toma de decisiones
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clínicas diarias hasta la próxima inmersión profunda en la
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ciencia.