Latest / Behind The Knife: The Surgery Podcast / Behind the Knife en español: repaso para la certificación en cirugía general- Isquemia mesentérica - (Mesenteric Ischemia)
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- spanish preview 2 21 - Isquemia mesentérica === [00:00:00] Saludos, te hablan auri y Diego, gracias por escuchar behind the knife. Tenemos noticias emocionantes que compartir siendo nuestros escenarios de audio para el examen oral de cirugía general. Han sido traducidos al español de manera experta, no por inteligencia artificial, sino por verdaderos cirujanos de habla hispana. Estamos encantados de ofrecer este contenido a hispanohablantes de todo el mundo. En el episodio de hoy, presentaremos un escenario de ejemplo. Cada escenario incluye dos partes. La parte a es un escenario de examen oral de cirugía general ejecutado a la perfección que imita la experiencia real. Los escenarios duran entre cinco y siete minutos e incluyen una variedad de tácticas y es dilos si logra alcanzar este nivel de desempeño durante tu preparación. Sin duda, aprobarás tu examen oral con [00:01:00] excelentes resultados. La parte b presenta comentarios de alto rendimiento para cada escenario. Estos comentarios incluyen consejos y trucos pa, ayudarte a dominar los casos más desafiantes, además de enseñanza práctica y fácil de entender que aborda los temas más confusos a los que nos enfrentamos como cirujanos generales. Estamos seguro de que encontrarás este enfoque único de doble formato. Una manera sumamente eficaz de prepararte tanto para tus rotaciones como para los exámenes de certificación de knife premium isquemia merica aguda por Diego, chas y el examinador Diego shas. Y la examinada. Abri García González está una paciente [00:02:00] femenina de 65 años de edad que presenta la sala de emergencias con un dolor abdominal agudo e insoportable de instauración brusca. Tiene antecedentes médicos de fibril auricular crónica, pero ha dejado tomar medicamentos anticues en preparación para un procedimiento odontológico pulso 115. Presión arterial está normal. La paciente se retuerce el dolor, pero en su examen abdominal no hay reacción perial tú estabas en la sala de emergencias para otra consulta. El residente trabajando en la habla de emergencias. Le gustaría saber si es necesario ordenar exámenes radiológicos u otras pruebas de laboratorio o si es mejor ir directamente al micrófono debido a la intensidad del dolor. En el caso de esta fémina le diría que una evaluación completa es es importante para tomar una decisión quirúrgica correcta. [00:03:00] Iría a ver al paciente inmediatamente para entender la historia de enfermedad actual. Obtendría unas pruebas de laboratorio, incluyendo un hemogram completo, un perfil metabólico básico, un nivel del lactato, una alaa y una li pazza. También ordenaría un electrocardiograma y una angio tomografía comput autorizada del tórax, el abdomen y la pelvis con un contraste endo venoso. Bien, eh? Vas a ver la paciente y sigue retorciéndose del dolor después de cuatro milligram de morfina. Por bien, vena está con taquicardia y tiene la presión arterial normal. Su amen está sin distención, sin cicatrices quirúrgica, y es doloroso en la palpación superficial y profunda. Ella dice que esto comenzó hace dos horas. También tiene antecedente de fibr fibre evasión auricular crónica está tomando rivaroxaban, pero dejó de tomárselo hace dos días para un procedimiento [00:04:00] odontológico. En este caso, creo que hay posibilidad de una isquemia. Me Centrica aguda por un émbolo debido a la fibrilation auricular crónica. Contactaría al cirujano vascular una vez confirmado ya con la angio tomografía también me aseguraría de que la sala de emergencias le esté reanimando y dándole medicamentos contra el dolor. Han resultado su muestra de sangre o la angio tomografía? Sí, el conte de sanguíneo completo y el perfil metabólica básico están normales. El la estatua están cuatro, la la melaza y la li paza. Están normales. El electrocardiograma identifica fibrilation auricular en la angio tomografía se identifica oclusión completa la arteria merica superior a cuatro centímetros de su origen. También se identifica ausencia de impregnación parietal de asas de intestino. El cirujano vascular [00:05:00] acaba de entrar a la sala de operaciones para operar a un paciente con una ruptura de aneurisma. Aórtico abdo y no estará disponible para ayudarte con esta operación. Bueno, ahora que ya se ha confirmado el diagnóstico de isquemia merica aguda por un émbolo arterial originado en la acola izquierda y terminando en la arteria mesentérica superior, yo iniciaría una anti coagulación para enteral con 80 unidades por kilogramo de parina sódica intra vena. También le administraría antibióticos de amplio espectro y llamaría al quirófano para informales que necesitamos hacer una laparotomía y necesitaremos instrumentos vasculares. Y catéteres de emble temía de foy para una emblem mía de la arteria merica superior. Bien, ok, estás en el quirófano. Todo está preparado. Por favor, describe la operación. [00:06:00] Comenzaría con una laparotomía exploratoria con una incisión desde elides hasta debajo del ombligo. Entraría al abdomen y evaluaría el intestino. Si hay intestino perforado, hay que recept si no lo ubicaría en el cuadrante superior y derecho del abdomen. Luego movilizaría el colón trasverso crae y seguiría la arteria cólica media hasta la base del mesenterio. Que es donde está la arteria me entérica superior palparía un pulso proximal en ella utilizando mis dedos. Luego la expondría cuidadosamente y la controlaría como unos beso loops administraría. He parina intra vena y me aseguraría de que la paciente es de con antigua au apropiada con un tiempo de coagulación activado mayor de 200 luego. Haría un finamiento de la arteria me Centrica superior [00:07:00] proximal y dist haría una arterio, temía transversal y utilizaría un cthe de emble tomia foy. Número dos y número tres para extraerle el enlo proximal y dist. Una vez que se logra un buen flujo de entrada y salida, entonces cerraría la arterio oía con sutura de pro y sueltos. Confirmaría el flujo finalmente con el doppler. Luego llenaría el abdomen con irrigación tibia y esperaría 20 minutos antes de revaluar el intestino. Muy bien, evalúes el intestino. Hay un buen pulso en todo el mesenterio. Hay algunas asas de intestino con isquemia, pero sin necrosis que te gustaría hacer. En este caso, con estas preocupaciones, yo cerraría el abdomen temporalmente con un plan de reabrirlo en 24 horas. Ajá. Hay algo [00:08:00] que te gustaría hacer en lo que esperas esa operación? Por supuesto. En este caso, yo mantendría la paciente en la unidad de cuidado intensivo, continuando los antibióticos de amplio espectro y la e parina con un tiempo de tombolas parcial activado. Entre 60 y 90 y me aseguraría de que la paciente esté adecuadamente reanimada excelente. Okey, hoy digamos que era un cuadro clínico diferente deque me me Centrica y esta paciente tiene arterio esclerosis generalizada con antecedentes de arterio apatía periférica. Fumas cigarros y sus síntomas no eran tan súbitos o severos, pero aún tendía un dolor ab. Dominar insoportable. De qué te preocuparías y cuáles son las opciones para restablecer el flujo intestinal en este tipo de esqueia me Centrica ahora con este nuevo cuadro clínico. Es más típico [00:09:00] para una trombosis de la arteria. Me Centrica superior. Esto ocurre cuando la arteria me Centrica superior. Tiene estenosis arterio esclerótica del tercio proximal ya para estos casos una embole tomia no es posible. En vez, si hay algún pedazo de arteria me Centrica superior sin arterio esclerosis. Se puede hacer un by pas de la arteria ilíaca a la arteria mesentérica superior con una vena zenna o con poli tetra fluro etileno. Si un cirujano vascular tuviera disponible, ellos también tienen opciones endo vasculares, como implantar una prótesis que se puede implantar con un acceso de la arteria femora. Aseg de escuchar la parte de para comentarios de alto rendimiento y otros consejos y trucos. Esta es una paciente femenina de 65 años de edad que presenta la sala de [00:10:00] emergencias con un dolor abdominal agudo e insoportable de instauración brusca. Tiene antecedentes médicos de fibrilation auricular crónica. Pero ha dejado tomar medicamentos anticues en preparación para un procedimiento odontológico pulso 100 qui. Presión arterial está normal. La paciente se retuerce el dolor, pero en su examen abdominal, no hay reacción perial tu estaba en la sala de emergencias para otra consulta. El residente trabajando en las habla de emergencias. Le gustaría saber si es necesario ordenar exámenes radiológicos? Hubo otras pruebas de laboratorio o si es mejor ir directamente al micrófono debido a la intensidad del dolor. En el caso de esta fémina, le diría que una evaluación completa es es importante para tomar una decisión quirúrgica correcta. Iría a ver al paciente inmediatamente para entender la historia de [00:11:00] enfermedad actual. Obtendría unas pruebas de laboratorio, incluyendo un hemogram completo. Un perfil metabólico básico, un nivel del lactado una amylase y una Ali paza también ordenaría un electrocardiograma y una angio tomografía computadorizado del tórax, el abdomen y la pelvis con un contraste endo venoso. En casos donde se sospeche una etiología vascular, una ancho tomografía comp computarizada es importante para determinar el mejor tratamiento quirúrgico. En este caso, la cretin del paciente no es importante, eh? Vas a ver la paciente y sigue retorciéndose del dolor después de cuatro milligrams de morfina. Por bien vena. Está con taquicardia y tiene la presión arterial normal. Su amen está sin distensión, sin cicatrices [00:12:00] quirúrgica, y es doloroso en la palpación superficial y profunda. Ella dice que esto comenzó hace dos horas. También tiene antecedente de fibr fibre auricular crónica. Está tomando river, pero dejó de tomárselo hace dos días para un procedimiento o antológico. En este caso, creo que hay posibilidad de una esqueia me Centrica aguda por un émbolo debido a la fibrilation auricular crónica contactaría al cirujano vascular una vez confirmado ya con la angio tomografía. También me aseguraría de que la sala de emergencias le esté reanimando y dándole medicamentos contra el dolor. Han resultado su muestra de sangre o la Angel tomografía? La isquemia meic aguda es uno de los tres casos vasculares más comunes en los exámenes orales de cirugía general y es una situación quebrarás en tu carrera. [00:13:00] Es importante diferenciar diferenciar entre la isquemia merica aguda eólica. La isquemia merica casada por trombosis arterial y trombosis venosa me Centrica. Y la isquemia Metrica no oclusiva. Casi todas estas condiciones pueden ser identificadas a partir de la descripción de la historia de enfermedad actual y sin duda, a través de la arqueo tomografía. El hecho de que es una paciente con antecedentes de fibrilation auricular nos sugiere que a lo mejor es isquemia. Me Centrica embolica. Un paciente con arterioesclerosis. Por ejemplo, un paciente que fuma que presenta con isquemia me Centrica. Probablemente tiene trombosis arterial. La trombosis venosa me Centrica. Tí típicamente presenta con un cuadro clínico menos grave en [00:14:00] pacientes que han tenido un procedimiento reciente. La isquemia me Centrica no exclusiva ocurre típicamente en pacientes en cuidados intensivos. A quien le han administrado fármacos. Vas opresores, el conte sanguíneo completo y el perfil metabólica básicos tan normales. El la estatua están cuatro. La melaza y la li pazza están normales. El el electrocardiograma identifica fibrilation auricular en la angio tomografía se identifica oclusión completa la arteria me Centrica superior. A cuatro centímetros de su origen. También se identifica ausencia de impregnación parietal de asas de intestino. El cirujano vascular acaba de entrar a la sala de operaciones para operar a un paciente con una ruptura de aneurisma aórtico abdo y no estará disponible para ayudarte con esta operación. [00:15:00] Bueno, ahora que ya se ha confirmado el diagnóstico de isquemia merica aguda por un émbolo arterial originado en la acola izquierda y terminando en la arteria merica superior, yo iniciaría una anti coagulación para enteral con 80 unidades por kilogramo de parina sódica intra vena también le administraría antibióticos de amplio espectro. Y llamaría al quirófano para informales que necesitamos hacer un laparotomía y necesitaremos instrumentos vasculares. Y catéteres de emble temía de Fogarty para una embole tomia de la arteria mesentérica superior. Una vez que confirmes que hay un enlo, uno tiene que saber si el paciente está sangrando de algún lado. Si no es el caso. Uno tiene que iniciar anti colación b inmediato. Una dosis inicial de parina de o [00:16:00] unidades por kilogramo. Es un buen punto de partida. Bien, ok, estás es en el quirófano. Todo está preparado. Por favor, describe la operación. Comenzaría con una laparotomía exploratoria con una incisión desde elides hasta debajo del ombligo. Entraría al abdomen y evaluaría el intestino. Si hay intestino perforado, hay que aceptarlo. Si no lo ubicaría en el cuadrante superior y derecho del abdomen. Luego movilizaría el colón trasverso crae y seguiría la arteria cólica media hasta la base del mes, que es donde está la arteria mesentérica superior. Palparía un pulso proximal en ella utilizando mis dedos. Luego la expondría cuidadosamente y la controlaría con unos beso loops administraría. He parina [00:17:00] intra vena y me aseguraría de que la paciente esté con antigua ablación apropiada con un tiempo de coagulación activado mayor de 200. Luego haría un finamiento de la arteria me Centrica superior, proximal y dist. Haría una arterio tomia transversal y utilizaría un catheter de emble tomia foy. Número dos y número tres para extraerle el émbolo proximal y dist. Una vez que se logra un ver flujo de entrada y salida, entonces cerraría la arterio con sutura de pro y puntos sueltos. Confirmaría el flujo finalmente con el doppler. Luego llenaría el abdomen con irrigación tibia. Y esperaría 20 minutos antes de revaluar en intestino. Muy bien, lo que quieren saber los examinadores es si sabes cómo localizar la arteria [00:18:00] merica superior también en los exámenes orales de cirugía vascular, preguntan cómo identificar la arteria me extraña superior. Moviliza el colón transverso en dirección canal. Trae el mes del intestino delgado también en dirección CRA. Y en la raíz del mes del intestino delgado, encontrarás la arteria mes entérica superior baja una velita de grasa mes entérica. Aunque esté con émbolo, deberías poder palpar una estructura de forma de tubo, que es la arteria. Otro tru quito es localizar la arteria cólica media en el mes del colón transverso. Y seguirla hasta la arteria merica superior, ya que es una rama directa de la arteria merica superior. Es común que un émbolo esté cerca de donde sale la arteria cu cameria, ya que es una zona de estrechamiento de la arteria merica superior. Al examinar el abdomen, la vena merica [00:19:00] superior estará justo a la izquierda de la arteria. Mastica superior. Haz la incisión en la arteria de forma transversal. Para poder cerrar la arteria sin reducir el tamaño de la luz del paso. Si por alguna razón revisaste una incisión longitudinal, coloca una parche, un parche de perdio bovino sobre la arteria. Como en todos los casos de re vascular, es esencial asegurarse de tener un buen flujo de entrada, lo cual es generalmente recortada por todos. Pero también in importante confirmar el sangrado retrógrado desde el vaso distal. Si no hay un buen sagrado retrógrado, es probable que exista un trombo o enlo distal, lo que aumenta el riesgo de que la re vascular situación [00:20:00] falle y que ocurra una nueva trombosis. Evalúes el intestino. Hay un buen pulso en todo el mes. Hay algunas asas de intestino con isquemia, pero sin necrosis que te gustaría hacer en este caso. Con estas preocupaciones, yo cerraría el abdomen temporalmente con un plan de reabrirlo en 24 horas. En los exámenes orales. La respuesta más segura siempre es abrir la paciente otra vez dentro de 12 y 24 horas. Ajá. Hay algo que te gustaría hacer en lo que esperas esa operación? Por supuesto. En este caso, yo mantendría la paciente en la unidad de cuidado intensivo. Continuando los antibióticos de [00:21:00] amplio espectro y la he parina con un tiempo de tombolas parcial activado entre 60 y 90 y me aseguraría de que la paciente esté adecuadamente. Reanimada excelente. Uno tiene que mantener a estos pacientes con antiqu nación. Es mejor lidiar con un poco de sangrado que con otro episodio de trombosis. Es que mi intestinal ok, hoy, digamos que era un cuadro clínico diferente de esqueia me Centrica. Y esta paciente tiene arteria esclerosis generalizada con antecedentes de arterio apatía periférica. Fuma cigarros y sus síntomas no eran tan súbitos o severos, pero aún tendía un dolor a dominar insoportable. De qué te preocuparías y cuáles son las opciones para restablecer el flujo intestinal en [00:22:00] este tipo de esqueia me Centrica, como se menciona anteriormente en algunos exámenes orales. El paciente tiene antecedentes de arte patia periférica. En la angio tomografía, observarás una a Horta con depósitos de cacio en el origen de cada uno de los vasos mesentérico. Además, esto pacientes suelen tener isquemia crónica. Así es que cuando finalmente ocurre trombosis en un vaso merico no es una presentación tan súbita ni con un dolor tan intenso como hay alguien que sufre un enlo. Ahora con este nuevo cuadro clínico es más típico para una trombosis de la arteria mesentérica superior. Esto ocurre cuando la arteria mesentérica superior tiene estenosis arterio esclerótica del tercio proximal. Ya para estos casos, una emble tomia [00:23:00] no es posible en vez si hay algún pedazo de arteria, me Centrica superior sin arterio esclerosis. Se puede hacer un va pas de la arteria ilíaca a la arteria mesentérica superior con una vena zen o con poli tetra fluro etileno si un cirujano vascular estuviera disponible, ellos también tienen opciones endo vasculares, como implantar una prótesis que se puede implantar con un acceso a la arteria femoral. Yo creo que este caso es mucho menos típico de los exámenes orales de cirugía general, pero es importante saber que en estos casos la embole mía no es efectiva, ya que el problema viene del estrechamiento en el vas en el origen del vaso. La respuesta más segura en estos casos es crear un bypass, verdad? Y en un caso agudo, [00:24:00] generalmente se utiliza la arteria ilíaca común. También existen opciones de implantación de prótesis o STS, ya que muchos de estos pacientes tienen bastantes ante seantes médicos. Sin embargo, lo importante que necesita saber. Es que los prótesis STS pueden colocarse de manera tradicional a través de la arteria femoral o brachial o que se pueda exponer la arteria mega superior, introducir un cable de guía de manera retrógrada hacia la aorta y colocar este st de esa manera. Gracias por escuchar entrepaso para el examen de certificación premium de behind the knife domina el día.