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β-bloqueadores post-IAM sin FEVI reducida · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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La cardiología a veces parece cocina, no tiene esas recetas
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sagradas que se pasan de generación en generación y una
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de las más más arraigadas es paciente post infarto.
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Igual a betabloqueador de por vida es casi un reflejo
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condicionado. ¿Pero qué pasa cuando los
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ingredientes cambian por completo?
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Exacto. ¿Es que esas recetas se
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escribieron en una era casi prehistórica de la cardiología?
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Pensemos en un mundo sin angioplastias, de rutina, sin
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estatinas, de alta potencia, sin la doble antiagregación que es
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el estándar. Hoy el terreno del paciente era
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otro y justo ahora tenemos una avalancha de evidencia de
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altísima calidad. 3 estudios masivos.
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Y un metaanálisis que viene a poner orden.
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Y todo esto no solo cuestiona el dogma, sino que lo pone contra
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las cuerdas. Tenemos sobre la mesa al reduce
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a mí, al rebut y a la combinación betami dunlock.
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Son 3 pesos pesados. Nuestra misión aquí es
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desmenuzar toda esta evidencia que a primera vista se
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contradice y sacar algo claro para el día a día.
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La pregunta clínica es brutalmente directa y relevante
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en la cardiología del siglo 21. ¿De verdad sigue siendo
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necesario darle betabloqueadores a largo plazo a una persona post
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infarto, pero que tiene la función del corazón conservada o
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sólo un poquito deprimida? Vamos a ver qué dicen los datos
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crudos. Perfecto, entonces la pregunta
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central que todos estos estudios quieren responder es si con todo
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el arsenal que tenemos hoy, los betabloqueadores realmente suman
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algo más. ¿Algún valor añadido en estos
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pacientes sin una disfunción ventricular severa?
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Esa es la pregunta del 1000000, exactamente, el objetivo es ver
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si previenen lo que de verdad importa, la muerte, otro infarto
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o acabar en el hospital por insuficiencia cardiaca.
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Y hay que decirlo metodológicamente, tienen
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bastante mérito. Ah, sí, sí, todos son
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prospectivos, aleatorizados, abiertos, eso sí, pero con una
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evaluación de los eventos que fue segada.
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¿Es el famoso diseño PR o B? ¿No es el doble ciego perfecto,
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claro, pero para este tipo de preguntas es un diseño muy
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pragmático y muy muy robusto o K?
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La metodología, sólida pero eso es solo una parte de la
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historia. ¿La pregunta real es, quiénes
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eran estos pacientes? ¿Hablamos del señor de 65 años
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con hipertensión, que voy a ver mañana en la visita o es una
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población super seleccionada? No, no, para nada, son
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totalmente nuestros pacientes el pan de cada día de verdad.
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La edad promedio mira anda por los 61 a 65 años.
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Un 20% son mujeres más o menos. Y lo más crucial, casi todos
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recibieron el mejor tratamiento que existe hoy.
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La clave de todo el asunto, el meollo, está en la diferencia
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del umbral que usaron. ¿Para qué?
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Para la fracción de eyección del Ventrículo Izquierdo, la famosa
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FBI el reduce amy, por ejemplo, fue el más estricto.
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El purista solo incluyó pacientes con FBI de 50% o más.
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Los verdaderamente conservados. La Élite de los ventrículos
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postinfarto, digamos. Justo en cambio, el rebut y el
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betaminan blog fueron más amplios, más inclusivos,
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aceptaron pacientes con fevi de más del 40% y de 40% o más,
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respectivamente. Y esto es fundamental porque en
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ese saco metes tanto a los de función conservada como a ese
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grupo que siempre nos genera dudas.
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La zona gris. Esa misma.
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Los de Fevi levemente reducida entre 40 y 49%.
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Bien, vamos al grano, el momento de la verdad de cada estudio.
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¿Qué encontraron, funcionaron o no funcionaron los
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betabloqueadores? Aquí es donde la cosa se pone
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interesante y francamente, un poco cabrona, porque los
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resultados te dejan rascándote la cabeza.
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Primero, el reduce amy, el de los pacientes con la mejor
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función ventricular, la fevi de 50 o más.
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Ajá. Resultado, completamente neutro.
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El objetivo primario, que era una mezcla de muerte por
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cualquier causa o nuevo infarto, fue idéntico en ambos grupos, un
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haserd raisso de 0.96, o sea, un no rotundo sin ambigüedades.
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O K primer golpe directo al dogma y el reboot que era más
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grande con más gente. Exactamente lo mismo, el reboot
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con más de 8000 pacientes y ese umbral de feby mayor a 40,
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también resultado neutro. Su objetivo primario, que era
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muerte reinfarto u hospitalización por
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insuficiencia cardíaca. Cero diferencias un hazard
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raisso de 1.04, otro no categórico.
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Un momento, o sea, tenemos 2 estudios masivos bien hechos,
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con miles y miles de pacientes que nos dicen de forma súper
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consistente que no hay beneficio.
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Honestamente, basándome sólo en eso, me sentiría bastante segura
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cambiando mi práctica mañana mismo.
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Parece que el caso está cerrado. Y ahí es donde uno caería en la
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trampa, porque cuando crees que ya tienes la respuesta, llega el
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betaminan Block, que también incluyó pacientes confevi de 40%
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o más y nos rompe todos los esquemas.
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¿Qué pasó? Su resultado fue positivo,
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encontraron una reducción del 15% en su objetivo primario,
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compuesto con un hashtag raisho de 0.85 y una p de 0.03.
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Estadísticamente significativo. Para para, para a ver, eso no
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tiene ningún sentido. Tienes 2 estudios gigantes que
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no muestran nada y luego este que parece un outlayer,
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encuentra un beneficio. Mi primer instinto es
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desconfiar. ¿Acaso sus pacientes serán
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distintos o la metodología tenía alguna falla?
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Algo tiene que explicar esto. Esa es la pregunta correcta y el
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truco, como casi siempre. Está en la letra pequeña del
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diseño. El objetivo primario del
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betaminan blog era mucho más amplio, mucho más hablando si
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quieres. Que incluía.
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¿Incluía cosas como revascularización no planeada,
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ictus, arritmias y al desglosar los componentes, dónde crees que
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se concentró casi todo el beneficio?
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A ver. Exclusivamente en la reducción
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de nuevos infartos de miocardio con un jazz a raisha
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impresionante de 0.73 Ah. Pero ojo, no hubo ninguna
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diferencia en mortalidad ninguna.
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Ah, claro, esto es un ejemplo perfecto de esa tensión que
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siempre existe entre la significancia estadística y la
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relevancia clínica. Es muy fácil ver un titular que
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dice estudio positivo y no darte cuenta de que el beneficio real
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está en un desenlace secundario o más blando.
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Precisamente un desenlace compuesto más amplio tiene más
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chances de pegar estadísticamente.
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Pero el beneficio real para el paciente puede ser modesto y no
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necesariamente en lo que más importa, como es la mortalidad.
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Este es el tipo de evidencia contradictoria que genera
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parálisis terapéutica. Y es justo para romper esa
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parálisis, esa inercia a cero que a veces nos frena, que
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necesitamos una herramienta más potente.
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De acuerdo, tenemos un empate técnico que nos deja en la
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incertidumbre. 2 estudios enormes dicen que no, uno grande
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dice que sí, pero con muchos matices.
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Cuando tienes datos de alta calidad pero que chocan entre
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sí, un metaanálisis de datos individuales es es básicamente
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la Corte Suprema de la evidencia.
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Cierto, es la mejor oportunidad para un verdicto final.
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Es la herramienta más poderosa, sin duda, porque no es un simple
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metaanálisis de resúmenes. No, no se juntan las bases de
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datos originales de los estudios y el trabajo de rosero y
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colaboradores hizo justamente eso y fueron muy listos, muy
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quirúrgicos. ¿Por qué?
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No analizaron a todos, hicieron suma en el grupo más polémico
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donde podía estar la verdad. Los que tienen la fevi levemente
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reducida, entre 40 y 49%. La hipótesis será que quizás el
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beneficio estaba ahí, escondido, diluido, como una gota de tinta
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en el océano de los grandes ensayos.
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Entiendo es como buscar oro en un río, si tomas muestras de
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todo el cauce, la concentración es casi nada.
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Pero si sabes que el oro se asienta en un recodo específico
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y analiza solo esa parte, la cosa cambia.
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¿Y qué encontraron en esa zona gris de la fevi?
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Bingo, la encontraron. Analizaron a 1885 pacientes de
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los estudios reboot Betani, dan block y de otro más chiquito, el
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capital artcity, que caían justo en ese rango de fevi.
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Y el resultado fue claro, como el agua, un beneficio
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significativo para los betabloqueadores.
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¿Qué tan significativo dame los números?
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El objetivo primario que ellos definieron para el metaanálisis
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que era muerte nuevo, infarto o insuficiencia cardiaca se redujo
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en un 25% en el grupo que recibió betabloqueadores.
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Esto se tradujo en un hase raisio de 0.75 con una pi de
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0.031. Significativo.
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Estadísticamente significativo y yo diría clínicamente muy
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relevante. Ahí está esto, lo explica todo.
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El resultado de los grandes ensayos era neutro porque la
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mayoría de sus pacientes tenían la fevi conservada por encima
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del 50%, donde no hay beneficio. Pero al aislar al subgrupo con
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la fevi levemente reducida Pum, el beneficio sale a la luz.
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No es que el fármaco no funcionara, es que lo estábamos
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dando a muchísima gente que no lo necesitaba y sus resultados
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neutros ahogaban la señal del único grupo que sí se estaba
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beneficiando. Es la explicación más lógica y
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elegante. El beneficio se concentra en
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este subgrupo específico y, como la mayoría de los pacientes en
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los ensayos originales tenían una fevi de 50 o más, el efecto
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global en esos estudios se anulaba o se volvía
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contradictorio. Este metaanálisis nos da por fin
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el mapa para encontrar ese recodo del río donde está el
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oro. ¿Pequeña que debamos leer alguna
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limitación importante que pueda debilitar esta conclusión?
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Siempre la hay claro y es importante tenerla en cuenta.
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Como dijimos, los estudios fueron abiertos, lo cual es una
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limitación, aunque se mitiga con lo de la adjudicación de eventos
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a ciegas. Y luego está el tema de los
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crossovers, la contaminación entre grupos.
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¿Qué es eso? Pacientes del grupo control que
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por alguna razón empezaron a tomar betabloqueadores y
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viceversa. En el estudio Reboot, por
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ejemplo, a los 15 meses, casi el 18% del grupo control ya tomaba
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betabloqueadores. Casi uno de cada 5, eso es
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muchísima contaminación. ¿Y cómo es que eso no invalida
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los resultados? En teoría, haría mucho más
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difícil encontrar una diferencia.
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Correcto. Y ese es el punto clave.
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Este tipo de crossover tiende a diluir cualquier diferencia
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real, a ensuciar el resultado empujándolo hacia la nada.
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Por lo tanto, el hecho de que el Metaanálisis haya encontrado un
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hallazgo positivo a pesar de esta contaminación, en realidad
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le da todavía más robustez al resultado.
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Claro sugiere que el efecto real del tratamiento podría ser
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incluso mayor del que observamos.
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De acuerdo aterricemos esto en la práctica clínica lunes 8 de
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la mañana estoy en la planta a punto de dar el alta a un
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paciente que tuvo un infarto. Le ponemos cara un hombre de 62
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años, infarto con elevación del ST.
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Le pusimos un stent, su eco de control antes del alta.
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Está listo. ¿Qué hago con el betabloqueador?
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La decisión ahora se puede basar en un número clave, la fevi
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medida de forma fiable antes del alta, podemos crear un algoritmo
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práctico muy claro. Primer escenario, el eco del
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paciente muestra una fevi de 40% o menos.
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Ajá. Aquí nada cambia la evidencia es
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sólida como una roca desde hace décadas.
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Betabloqueador sí o sí, fin de la discusión.
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Entendido grupo clásico, tratamiento clásico sin cambios
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ahí. Segundo escenario, la fevi del
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paciente está entre 40% y 49%. Aquí está la nueva joya de la
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evidencia, el metaanálisis nos da luz verde.
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Sí, hay que iniciar el betabloqueador.
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Este es el grupo que se beneficia claramente.
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La zona gris ahora es una zona verde.
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Perfecto. Y ahora el gran cambio, tercer
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escenario. ¿Lee como está una fevi del 50%
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o más? Aquí es donde rompemos el dogma,
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la evidencia del reduce a mí y los datos globales de los otros
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ensayos apuntan a ningún beneficio.
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No hay que prescribirlo de rutina porque sí o por inercia.
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Entonces, para ser súper clara en este grupo, no es
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betabloqueadores nunca, sino betabloqueadores, no sólo por el
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antecedente del infarto. Si esa persona lo necesita por
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hipertensión, por angina, por una fibrilación auricular
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perfecto, esa es otra conversación, pero el infarto en
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sí ya no es indicación. Has dado en el clavo, la
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indicación ya no es el infarto, es la comorbilidad.
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Se trata de prescribir con precisión, no por costumbre.
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Excelente esto simplifica mucho la toma de decisiones al pie de
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la cama, resumamos esto en mensajes clave de esos para
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tatuarse en el cerebro y no olvidar el lunes.
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Me parece perfecto. Puntos clave para llevar primero
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la era de betabloqueadores para todos.
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Después de un infarto, se acabó. La medicina moderna exige
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estratificar el riesgo usando la fracción de eyección no más café
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para todos. Segundo.
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Punto que es donde está la nueva evidencia, el punto de.
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Corte clave ya no es solo 40% el Grupo Confevi entre 40 y 49, los
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levemente reducidos, se comporta más como el de Fevi reducida.
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Se benefician claramente y debemos tratarlos activamente.
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¿Y el tercero? Que es el gran cambio de
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paradigma tercero. En pacientes con fevi de 50% o
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más sin otra indicación clara, el uso rutinario de
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betabloqueadores no se sostiene con la evidencia actual.
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Es el momento de empezar a desprescribir con inteligencia
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y, sobre todo, con la confianza que nos dan estos datos.
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Muy claro. Ahora todo este análisis ha sido
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sobre no empezar el tratamiento en el paciente correcto.
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¿Pero qué hacemos con los millones de pacientes con fevi
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conservada que llevan años tomando betabloqueadores
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basándose en la vieja evidencia? Esa es.
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Una pregunta excelente y mucho más compleja, el estudio a B a S
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que analizó precisamente eso, la suspensión del fármaco en
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pacientes estables años después del infarto sugiere que
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quitarlos no es tan simple y que podría no ser seguro.
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Encontraron una tendencia a más eventos en el Grupo que
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suspendió el tratamiento, aunque bueno, no fue estadísticamente
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significativo, o sea, que. Una cosa es no empezar el
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tratamiento y otra muy distinta y potencialmente peligrosa es
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quitarlo una vez que el cuerpo lleva años adaptado a él
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exactamente. Esto abre una nueva puerta,
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quizá más compleja y peliaguda cómo y cuándo nos atrevemos a
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retirar un medicamento que ha sido un pilar sagrado durante
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casi 50 años. Hoy hemos resuelto una duda
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importante, pero hemos destapado otra quizá más grande para el
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futuro, esa es otra historia y probablemente tema para otro
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análisis profundo.