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Preeclampsia (NEJM 2022) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Tenemos a la paciente en la semana 32 su presión arterial
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que venía del libro de texto de repente, Ah, empieza a asomarse.
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145 95, uff, y tienen los tobillos un poco hinchados.
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Y ahí ahí empieza esa voz en la nuca que nos quita el sueño.
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Claro, es solo un susto, algo pasajero.
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¿O estamos viendo la punta del iceberg de una catástrofe?
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Exacto. Hablamos de preeclampsia, esta
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condición que bueno complica del 2 al 4% de los embarazos y es
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responsable de una cantidad brutal de muertes maternas y
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fetales cada año. Y es que el problema de fondo,
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creo yo, es que nos obsesionamos con el número de la presión.
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Sí, pero ese es solo el síntoma. El canario en la mina, digamos.
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Hay que pensar en la preeclampsia como como una falla
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fundamental en la comunicación entre 2 seres.
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Me gusta. Esa idea entre la placenta que
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representa el bebé y el útero de la madre.
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Cuando esta comunicación se rompe, la placenta entra en
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pánico y empieza a liberar una especie de pues, de señales de
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auxilio tóxicas. Un cóctel.
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Un coctel de factores proinflamatorios y anti
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angiogénicos al torrente sanguíneo de la madre y esto
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provoca una disfunción del endotelio, o sea del
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recubrimiento de todos sus vasos sanguíneos.
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De la cabeza a los. Pies de la cabeza a los pies.
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Por eso es una enfermedad sistémica, una especie de sepsis
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materna. ¿Esa analogía de la falla de
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comunicación es potentísima, y encima no es una sola
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enfermedad, verdad? Hay como diferentes dialectos en
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esa mala comunicación. Totalmente.
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La de inicio temprano, que es la más agresiva y la de inicio
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tardío. Exacto, la de inicio temprano,
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la de antes de la semana 34 suele ser por una placentación
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que estuvo jodida desde el principio, o sea.
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El sistema se construyó con fallas de origen.
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O K. La tardía, que es la más común,
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es diferente. La placenta se formó bien, pero
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la demanda del embarazo, quizá un embarazo múltiple, un bebé
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muy grande, la sobrepasa. ¿La agota?
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Es como un motor bien construido, pero al que le
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exiges demasiado durante demasiado tiempo.
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Al final se sobrecalienta. Perfecto.
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Entonces, frente a una enfermedad con tantas caras tan
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compleja, la pregunta que va a guiar todo nuestro análisis es.
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¿Con la evidencia más reciente en mano, cómo podemos pasar de
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simplemente reaccionar a la crisis?
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A de verdad anticiparnos, prevenir y manejar la preclancia
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para cambiar los desenlaces o k empecemos por el principio, la
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predicción. Recuerdo que por años nos
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basamos en esa lista de factores de riesgo.
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¿La lista del súper? Sí, la lista del súper exacto si
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era su primer bebé, si tenía hipertensión crónica.
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Antecedentes. Siempre tuve la sensación de que
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era como pescar con una red con agujeros enormes.
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Sí. ¿Que se nos escapaban muchas
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pacientes? ¿Hay datos sobre qué tan
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efectiva era realmente? ¿Tu instinto era correcto?
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Era bastante mediocre. Esa estrategia de contar
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factores de riesgo. Este a duras penas detectaba el
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40% de las mujeres que iban a desarrollar preclancia pre
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término. La mitad.
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Dejaba a más de la mitad fuera del radar.
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Aquí es donde la cosa se pone realmente interesante, porque
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hemos pasado de la aritmética, digamos a las matemáticas
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avanzadas con el modelo multivariable de la fito
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Medicine Foundation, la FMF. ¿Que ya no es solo marcar, no?
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Para nada, esto es un algoritmo que integra factores maternos,
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el peso, la talla, la etnia con mediciones objetivas y
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dinámicas. ¿Cómo cuáles?
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Pues la presión arterial media, el índice de Pulsatilidad de la
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arteria uterina, medido por ultrasonido doppler, que nos
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dice cómo está fluyendo la sangre hacia la placenta.
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O K. Y marcadores en sangre, como el
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factor de crecimiento placentario o PLGF.
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La diferencia es abismal. Este modelo identifica al 75% de
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los casos de Preclancia pre término, 75% es un salto.
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Enorme, enorme. ¿Y con la misma tasa de falsos
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positivos del 10%? Funciona como un modelo de
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riesgos en competencia que no solo te dice alto o bajo riesgo,
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sino que te da una probabilidad individual.
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Es que eso cambia por completo. La conversación es pasar de
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decirle a una paciente, usted tiene algunos factores de
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riesgo. ¿Estemos atentos a claro, a
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poder decirle su riesgo individual de tener un problema
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serio antes de la semana 34 es del 5% o del 50%?
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Exactamente. Pero seamos honestos.
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Llego mañana a mi hospital en un centro con recursos limitados y
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no tengo doppler de uterinas para todas ni ensayos de PGF
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disponibles. ¿247 qué hago? Volvemos a la red con agujeros.
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No, y esta es la belleza de la estrategia.
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¿Hay una solución pragmática? El tamizaje en 2 pasos es
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brillante por su simpleza. A ver.
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En el primer paso, en el primer trimestre usa solo los factores
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de riesgo maternos. Lo básico, lo que tienes en
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cualquier consultorio de ese grupo, un porcentaje, digamos un
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70%, saldrá como de riesgo. O K.
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A esas pacientes, y solo a esas, se les aplica el segundo paso,
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que ya incluye el doppler y los biomarcadores.
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Ah, es un filtro. Es un filtro y con esta
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estrategia mantienes una tasa de detección altísima casi idéntica
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al modelo completo, pero una fracción del costo.
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Es optimizar recursos sin sacrificar efectividad.
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O K me gusta es un enfoque inteligente.
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Entonces el mensaje es claro, pasar de una simple lista de
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chequeo a un modelo integrado. Ya tenemos a esa paciente de
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alto riesgo en nuestro radar. ¿La siguiente pregunta es,
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podemos realmente desactivar la bomba?
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Sí. ¿Qué funciona para que la cosa
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no se complique? ¿Podemos al menos bajarle la
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potencia a la explosión? Hay 3 intervenciones clave y los
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detalles aquí son cruciales. Primero, el ejercicio.
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¿Algo tan simple? Algo tan simple como un mínimo
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de 140 minutos por semana de intensidad moderado.
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La regla de oro es que puedas hablar, pero no cantar mientras
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lo haces. O K un 40% es muchísimo para una
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intervención tan accesible es enorme.
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Luego viene la estrella del show, la aspirina.
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Claro. La dosis es clave, debe ser de
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al menos 100 miligramos al día, aunque la de 81 o 75 funciona si
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es lo único que hay, pero lo más importante es el timing.
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Cuando hay que iniciarla antes de la semana 16 de gestación, su
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efecto es dramático. En el fenotipo más peligroso,
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reduce la preclancia pre término en más de un 60% guau.
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Y es interesante que no parece tener un efecto significativo en
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la de término, lo que apoya la idea de que son 2 enfermedades
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distintas. Entiendo.
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Y sí, hay un riesgo mínimo desangrado, pero los beneficios
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lo superan por un orden de magnitud.
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Con el calcio siempre he tenido una duda, se habla mucho de él,
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pero en la práctica veo que se receta de forma casi universal.
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En algunas guías corremos el riesgo de sobretratar.
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¿Está de calcio en su dieta? O sea, no es para todas.
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No es para todas. Se define como menos de 900
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miligramos al día en ese subgrupo específico, y solo en
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ese suplementar con 500 miligramos a 1 G al día puede
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reducir el riesgo a la mitad. Ah o K, pero darle.
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Calcio a una mujer con una dieta adecuada no aporta un.
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Beneficio claro y una última perla en prevención, un estudio
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muy grande demostró que la inducción del trabajo de parto
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en la semana 39. Reduce el riesgo de desarrollar
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hipertensión gestacional y preeclampsia.
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Todo esto de la prevención es increíblemente poderoso, pero la
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realidad clínica es que no siempre funciona.
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A veces, hagas lo que hagas, la tormenta llega.
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Así es. Y ahí es cuando el diagnóstico
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preciso se vuelve crucial. He notado que la definición
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misma de preeclampsia ha cambiado.
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¿Ya no es tan simple, verdad? Para nada.
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La definición de la sociedad internacional para el estudio de
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la hipertensión en el embarazo, la ISSHP de 2021, es mucho más
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completa. Y útil, me imagino.
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Y útil clínicamente. Necesitas hipertensión de nuevo
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mayor o igual a 140 90 después de la semana, 20 más al menos 1
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de los siguientes criterios. O K.
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Primero, la clásica proteinuria. Segundo, y aquí está el cambio,
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disfunción de órgano blanco. ¿Cómo qué?
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Puede ser lesión renal aguda con creatinina mayor o igual a uno,
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compromiso hepático con transaminasas arriba de 40,
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complicaciones neurológicas como un dolor de cabeza que no cede,
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ver lucecitas o edema pulmonar. Vale, y tercero, y esto es un
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cambio de paradigma. Evidencia de disfunción, útero
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placentaria. Como un bebé que no crece bien.
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Exacto, un bebé con restricción del crecimiento o un doppler de
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la arteria umbilical anormal. O sea, que hoy en día puedes
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tener el diagnóstico de preeclampsia con criterios de
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severidad sin una sola gota de proteína en la orina.
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Totalmente. ¿Si el bebé está pequeño o el
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doppler está alterado, eso es un cambio fundamental en el
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pensamiento? Absolutamente.
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Y la definición incluso ya incluye el desbalance
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angiogénico el ratio SFLT uno PLGF como un criterio
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diagnóstico. El mensaje es la preeclampsia.
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Es una enfermedad sistémica. Claro, y la proteinuria es sólo
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una de sus muchos manifestaciones posibles.
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Tenemos el diagnóstico ahora viene en dilema que nos pone a
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sudar en la guardia a las 3:00 de la mañana la hospitalizamos
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la manejamos en casa, interrumpimos el embarazo ya.
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La clave para decidir es la edad Gestacional.
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Es un constante equilibrio entre el riesgo para la madre y los
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peligros de la prematurez para el bebé o K si estamos antes de
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las 34 semanas y no hay datos de severidad, se puede considerar
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un manejo expectante, pero pero con una advertencia enorme,
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siempre en un centro de alta complejidad con capacidad para
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atender a una madre y un neonato críticamente enfermos.
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Es que eso es vital. Es vital.
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Esto ha demostrado reducir la morbilidad neonatal, ganas días
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valiosos para el bebé. ¿Y qué pasa en esa zona gris
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entre las 34 y las 37 semanas? Ahí es donde la decisión se
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siente más pesada. Es la zona gris por una razón
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entre las 34 y las 36.6 semanas. La evidencia muestra que el
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manejo expectante se asocia con un poco más de morbilidad
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materna. Ah, pero a cambio reduce los
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ingresos a la UCI Neonatal y los problemas respiratorios del
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bebé. Sobre todo si DAS esteroides
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para la maduración pulmonar. Entonces la decisión debe ser
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compartida, debe ser compartida. Hay que sentarse con la paciente
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y su familia y decir Este es el balance.
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Estos son los riesgos y beneficios.
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Y a las 37 punto. Pero al llegar a las 37 semanas
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la duda se acaba, la recomendación es clara y
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contundente, inducir el parto. Me gusta esa frase.
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La duda se acaba, es un llamado a evitar esa parálisis por
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análisis, ese vamos a esperar un día más.
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Que a veces nos puede meter en problemas serios.
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Exactamente aquí es donde tenemos que aplicar la inercia
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cero a término. La balanza se inclina
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inequívocamente hacia la finalización del embarazo.
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Cualquier beneficio de continuar es superado por el riesgo
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materno. O K entiendo ahora cuando estas
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en medio de esa tormenta con una paciente hospitalizada y
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necesitas tomar estas decisiones.
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Existe algo que nos ayude a objetivar el riesgo a ir más
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allá del me parece que se ve mal, sí.
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Y es una herramienta muy útil. Se llama el modelo full peers.
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Es una calculadora online que predice la probabilidad de
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resultados maternos adversos en los siguientes días.
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¿Y qué usa? Integra 6 variables sencillas
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que tenemos a la mano, la edad gestacional, si la paciente
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tiene dolor de pecho o falta de aire, la oximetría de pulso, el
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conteo de plaquetas, la creatinina y las transaminasas,
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cosas que medimos de rutina, de rutina.
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La recomendación es evaluar estos parámetros al menos 2
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veces por semana. No te dice qué hacer, pero te da
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un porcentaje de riesgo que ayuda a aterrizar la discusión
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clínica. O K la paciente está
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hospitalizada, la presión está por los cielos.
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Hablemos de apagar el incendio. ¿Cuál es el botiquín de
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herramientas farmacológico? Hay 2 escenarios, el primero es
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la urgencia, hipertensión severa, una presión de 160, 110
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o más emergencia, esto es una emergencia obstétrica.
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El objetivo es bajarla de esas cifras en cuestión de horas, no
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de minutos para evitar una, se ve.
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Las opciones de primera línea son 3, la betalol intravenoso en
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bolos de 20 a 40 miligramos. O K.
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Nifedipino oral de acción Rápida, la cápsula de 5 a 10
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miligramos, hoy dralasina intravenosa.
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Que el nifedipino es mucho más fácil de administrar.
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Mucho más y la evidencia más reciente sugiere que puede ser
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incluso más efectivo que la hidralacina y para la
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hipertensión no severa, la que está entre 140 90 y 159 109.
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Ahí el objetivo es más relajado, buscamos mantener una presión
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por debajo de 140 90 principalmente para evitar que
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progrese, asevera. Claro, los fármacos de elección
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son la betalol oral, Nifedipino de acción Prolongada o
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Metildopa, y aquí es donde entra el protector del cerebro, el
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sulfato de magnesio. Importantísimo.
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Su indicación es la prevención y tratamiento de la eclampsia.
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Se debe usar en cualquier paciente con preeclampsia, con
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datos de severidad o que tenga síntomas neurológicos.
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La dosis es un bolo de carga de 4 G YB, seguido de una infusión
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de 1 G por hora. Hay una práctica que he visto
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hasta el cansancio, usar corticoides para el síndrome
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HELP con la idea de que ayudan a subir las plaquetas.
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Dame la evidencia para callar bocas de una vez por todas.
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Ese es un mito que necesita ser desterrado de verdad.
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Los corticoides se usan y son excelentes para la maduración
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pulmonar fetal en embarazos pre término punto.
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Y nada más. Y nada más.
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Sin embargo, un metaanálisis grande y robusto demostró que en
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pacientes con síndrome HELP, aunque pueden causar un aumento
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transitorio y meramente cosmético, en el conteo de
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plaquetas, no mejoran ningún resultado clínico que importe.
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Ninguno. Ni mortalidad materna, ni
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inmorbilidad, ni días de hospitalización.
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Usarlos para este fin es como pintar un coche chocado.
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Uff, qué buena analogía. Por fuera se ve un poco mejor
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por un día, pero el motor sigue destrozado.
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No hemos arreglado el problema real.
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El parto ocurrió, el bebé nació, parece que la misión está
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cumplida y todos pueden respirar tranquilos, pero aquí es donde
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muchos bajan la guardia y es peligrosísimo.
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Totalmente. De hecho, el pico de presión
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arterial en el post parto ocurre entre el día 3 y el día 6.
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Cuando ya está en casa. Justo cuando la mayoría de las
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pacientes ya están en su casa, recuerda un caso, una paciente
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reingresó al quinto día con una crisis hipertensiva terrible,
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casi convulsión en la sala de urgencias.
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No puede ser. Se había ido perfecta del
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hospital. Es un recordatorio brutal de que
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nuestro trabajo no termina cuando nace el bebé.
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Entonces el seguimiento es vital, el auto monitoreo en casa
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parece una herramienta lógica y esto conecta con las
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consecuencias a futuro, que es algo que a Menudo se nos olvida
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aconsejar. Absolutamente.
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El riesgo no desaparece con la placenta.
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Una mujer que tuvo preeclampsia tiene un 15% de riesgo de que se
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repita en un embarazo futuro. O K.
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Pero más allá de la obstetricia, esto es una ventana al futuro
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cardiovascular de esa mujer. Hay que verlo como un failt
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stress test. Una prueba de esfuerzo que no
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pasó. Exacto que su sistema
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cardiovascular no pasó haber tenido preclampsia duplica el
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riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de su.
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Vida, el doble. Y de forma más inmediata, casi
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cuadruplica el riesgo de desarrollar hipertensión
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crónica, especialmente en los primeros 2 años después del
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parto. También aumenta el riesgo de
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diabetes tipo 2 y dislipidemia. En resumen, la preeclampsia no
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es un evento aislado del embarazo, es una cicatriz
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metabólica, un marcador de riesgo cardiovascular de por
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vida para esa mujer o K. Vamos a sintetizar lo que me
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llevo de todo esto para la práctica de mañana primero.
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Para predecir, hay que abandonar la lista del súper.
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Por favor. Los modelos multivariables, como
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el de la FMF, que integran biomarcadores, son muy
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superiores. Segundo para prevenir la clave
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es aspirina al menos 100 miligramos al día, iniciada
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antes de la semana 16 y calcio solo se hace falta.
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Y el calcio solo para quienes de verdad lo necesitan.
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Tercero, el manejo depende de la edad gestacional.
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Antes de las 34 semanas, expectante, si el escenario es
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seguro, a las 37 o más se finaliza el embarazo sin dudar.
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Sin dudar. La hipertensión severa 160 110
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es una emergencia y el sulfato de magnesio es el mejor amigo
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del cerebro en pacientes con datos de severidad. 100%.
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Y por último, el riesgo no termina con el parto.
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Vigilar esa presión en el posparto y aconsejar sobre el
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riesgo cardiovascular a largo plazo es parte de nuestro
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trabajo. Cierro con una reflexión para el
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futuro, el camino a seguir no es aplicar el mismo protocolo a
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todas. La verdadera Revolución vendrá
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de la medicina personalizada. Podremos en un futuro cercano
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usar modelos dinámicos con biomarcadores para identificar
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fenotipos específicos de preeclampsia en tiempo real.
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Sería increíble. Imagina poder decir esta
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paciente tiene un fenotipo predominantemente anti
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angiogénico necesita este tratamiento, esta otra tiene un
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fenotipo más inflamatorio y el manejo es este otro, dejar de
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solo controlar los síntomas como la presión, y empezar a usar
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tratamientos que modifiquen realmente la enfermedad de base
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que arreglen esa falla de comunicación.
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Exacto, la respuesta a esa pregunta cambiará por completo
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la historia de la Preclampsia.