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HFpEF y MASLD (Nature 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Llega a la consulta una persona que vive con obesidad, diabetes
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e hipertensión ajá. El pan de cada día en nuestras
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clínicas. Exacto, se sienta frente al
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escritorio, visiblemente agotada, se queja de una fatiga
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extrema y falta de aire al mínimo esfuerzo.
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Y bueno, el instinto clínico. Apunta directo al corazón.
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Claro, casi como un reflejo condicionado, pensamos en
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insuficiencia cardíaca. De inmediato solicitamos
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electrocardiogramas. Programamos el eco.
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Sí, es lo que todos hacemos. Pero la verdadera respuesta, o
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al menos la pieza que nos falta en este rompecabezas, podría
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estar escondida más abajo, este justo en el cuadrante superior
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derecho del abdomen. En el hígado.
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Es un escenario que vemos a diario, pero que históricamente
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hemos abordado con un mapa a la mitad.
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Literalmente, la mitad. Por eso hoy tenemos sobre la
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mesa un artículo de revisión exhaustivo.
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Recién publicado en Nature rebus cardiology, un artículo
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tremendo. ¿De verdad lo es?
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Desmenuza a un nivel molecular y, sobre todo clínico, los
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mecanismos convergentes de 2 auténticos gigantes de la salud
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pública. Estamos hablando de la
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insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada,
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que llamaremos HFPEF por sus siglas estándar, y.
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Y la enfermedad hepática esteatótica asociada a
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disfunción metabólica o más LD. Exactamente.
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La misión de este análisis a fondo es entender este dinámico
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y bidireccional eje hígado, corazón.
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Queremos que en la práctica clínica se deje de tratar estos
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órganos como si vivieran, o sea, como si estuvieran en universos
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paralelos por. ¿Qué no lo están?
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Para nada queremos integrar un enfoque diagnóstico y
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terapéutico que realmente cambie la consulta.
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Así que la pregunta central aquí es fascinante.
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A ver, es la coexistencia de HFPFY más LD.
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Una simple casualidad por factores de riesgo compartidos.
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O hay una comunicación directa. Eso, un choque metabólico
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destructivo de ida y vuelta. Bueno, si analizamos los
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números, la epidemiología nos exige cambiar de perspectiva ya
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mismo. ¿Están de locos los datos?
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¿Sí, más LED afecta a un asombroso 30% de los adultos a
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nivel mundial y por el otro lado?
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La HFPF representa hoy más del 50% de los nuevos diagnósticos
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de insuficiencia cardiaca. Es la mitad de los casos nuevos.
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Así es, y durante décadas, digamos que la cardiología y la
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hepatología asumieron que ambos órganos sólo eran víctimas
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colaterales del mismo entorno tóxico.
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Como 2 extraños que por mala suerte comparten el mismo barrio
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metabólico. Ajá, pero la evidencia demuestra
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algo mucho más alarmante, fíjate en esto.
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La mortalidad cardiometabólica en pacientes con más LED es
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hasta 5 veces mayor que la mortalidad por causas puramente
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hepáticas. 5 veces, o sea, no son compañeros de cuarto
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pasivos, son sistemas que activamente hacen un desastre
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juntos. Totalmente, ya no podemos ver a
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la más LED que antes llamábamos naflet y a la HFPEF.
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Como entidades aisladas son manifestaciones de la misma
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disfunción metabólica sistémica. Y para entender cómo logran
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coordinar este deterioro, tenemos que meternos a la
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fisiopatología. Hablemos del hipotoxicidad.
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Aquí es donde la biología se pone compleja.
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Cuando el cuerpo recibe un exceso crónico de energía y se
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desarrolla resistencia a la insulina, los ácidos grasos
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libres sobrepasan la capacidad de almacenamiento seguro.
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El tejido adiposo subcutáneo dice, ya no puedo más.
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Exacto, entonces, al no tener a donde ir.
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Estos lípidos buscan refugio en órganos que ni de chiste están
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diseñados para almacenarlos. Como el hígado y el corazón.
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Principalmente al principio, las mitocondrias en estos órganos
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intentan compensar, aumentan la beta oxidación para tratar de
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quemar este exceso. Es la clásica analogía del
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motor, es como inyectarle combustible de avión a un motor
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de un coche normal. Al principio parece que corre
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rapidísimo con mucha potencia, pero.
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La sobrecarga lo funde. Las piezas se rompen, las
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mitocondrias se agotan. Una analogía perfecta porque al
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fallar la oxidación mitocondrial, ese exceso de
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lípidos no se evapora, la vía metabólica se desvía y se
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empiezan a formar lípidos altamente tóxicos.
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Como las ceramidas. Ceramidas y Diacilgliceroles,
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estos no son grasa inerte, son verdaderos venenos celulares.
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Activan cascadas perjudiciales como la proteína quinasa C.
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Y esto dispara el estrés en el retículo endoplásmico.
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Y una tormenta de estrés oxidativo en el miocardio.
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Esto destruye la maquinaria contráctil en el hígado,
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promueve una inflamación implacable y eventualmente la
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fibrosis. Y esto conecta directamente con
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lo que llamamos adiposopatía. La grasa enferma.
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Exacto, grasa visceral enferma. Los adipocitos crecen tanto.
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Que sufren necrosis, se mueren y al morir los macrófagos llegan a
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limpiar la zona y forman estas coronas alrededor del tejido
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muerto. Generando un derrame constante
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de Citocinas Proinflamatorias. Es un estado de metainflamación
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de bajo grado pero constante, aunque me llama la atención cómo
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el hígado y el corazón reaccionan a esto de forma casi
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opuesta. Sí, y es una distinción
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mecanicista súper importante para la clínica en más de SLD.
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El daño ocurre de adentro hacia afuera.
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¿Cómo es eso? Los lípidos dentro del propio
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hepatocito activan a las células inmunitarias residentes las
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células de Cooper. Esta activación local provoca el
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daño y desencadena una cicatrización exagerada.
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Que lleva la fibrosis, mientras que en el corazón el ataque
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viene desde afuera. Así es, en la HFPFE el mecanismo
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es de afuera hacia adentro. La inflamación sistémica se va o
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preactiva a las células inmunitarias circulantes.
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A los linfocitos TY, Monocitos. Exacto, ya hiperactivos,
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infiltran el corazón y causan disfunción microvascular,
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independientemente del propio cardiomiocito.
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Guau y a este desastre celular le tenemos que sumar un problema
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físico, un verdadero problema de plomería y hemodinámica.
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La plomería hepática. Sí.
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Pensemos en el hígado como una esponja vascular gigante que
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recibe, ojo con esto, el 25% del gasto cardiaco.
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Es muchísima sangre. Y conforme la fibrosis avanza y
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los hepatocitos llenos de grasa aplastan los capilares
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sinusoides, la resistencia vascular se dispara.
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Y las consecuencias hemodinámicas son severas.
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Actúa como un muro que bloquea el enorme reservorio de sangre
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venosa esplácnica. ¿Entonces, cuando la persona
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intenta hacer ejercicio? Ese reservorio debería exprimir
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sangre hacia el corazón. Para aumentar la precarga.
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Pero al estar bloqueado por la rigidez hepática no llega.
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Lo cual explica perfectamente nuestro caso inicial, esa falta
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de aire que reporta la persona que vive con obesidad no es solo
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que el corazón falle, es que la sangre literalmente no llega al
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lado derecho del corazón porque el hígado la tiene secuestrada.
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Está atrapada. Y el escenario empeora si se
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llega a cirrosis. Claro, la hipertensión portal.
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Desencadena una vasodilatación sistémica masiva, la presión
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arterial efectiva cae y el corazón se ve obligado a entrar
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en un Estado hiperdinámico constante.
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Un estrés crónico de volumen. Que acelera la hipertrofia y
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reduce la distensibilidad. Básicamente la cirrosis imita y
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empeora el fenotipo de la HFPEF. Pero a ver, aquí es donde se
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pone realmente interesante. Más allá de la resistencia del
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flujo sanguíneo, la revisión detalla una comunicación
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molecular directa. Se mandan mensajes de texto
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destructivos. Literal profundicemos en las
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hepatocinas. El hígado graso altera
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drásticamente qué proteínas libera a la sangre un ejemplo
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clave aquí es el FGF 21, el factor de crecimiento de
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Fibroblastos 21. ¿Que normalmente es de los
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buenos, no? Sí, en condiciones normales, el
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hígado lo libera como una señal de oxilio sistémica para mejorar
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el metabolismo y la sensibilidad a la insulina.
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Sin embargo, en la obesidad severa hay una paradoja.
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Así es, desarrollan una resistencia al FGF 21 los
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receptores en el corazón se vuelven refractarios.
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O sea, en los laboratorios vemos niveles altísimos de esta
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hormona. Por las nubes.
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Pero sin efecto biológico. Es como intentar advertirle de
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un peligro a alguien que trae puestos unos audífonos con
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cancelación de ruido a todo volumen.
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Ja, ja exacto. El hígalo Rita produce
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cantidades industriales de FGF 21, pero el corazón apagó sus
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receptores. Y luego están las proteínas que
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simplemente dejan de producirse, como el factor de coagulación X.
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Que todos aprendimos, que solo servía para la hemostasia.
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En la cascada de coagulación, sí.
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Pero resulta que protege activamente al miocardio contra
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la hipertrofia. Y en pacientes con más o di sus
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niveles caen en picada, el corazón se queda sin ese escudo
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protector. Pero la comunicación va más allá
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de las proteínas, hablemos de los camiones de reparto.
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Las vesículas Extracelulares, esto es, biología traslacional
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de frontera. El hígado graso empaqueta
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material genético, específicamente micro a RN, como
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el famoso Mir 122. Los sube a estas vesículas que
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no se degradan en la sangre y van directito al miocardio y el
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nivel de sofisticación del daño es escalofriante.
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¿Qué hace el 1122 cuando entra al Cardiomiosito?
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Actúa como un saboteador. Bloquea la traducción de
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proteínas cómo la a RL 2, que es vital para la red mitocondrial.
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Fragmenta las mitocondrias. Las hace pedazos, agota el a TP
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genera estrés oxidativo y finalmente apotosis.
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Muerte celular. El hígado exportando
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instrucciones para matar al corazón es fascinante y bueno,
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el intestino también entra en esta tormenta perfecta.
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La congestión venosa y la dieta alteran la barrera intestinal.
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Aumenta la permeabilidad y se filtran endotoxinas y
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metabolitos como el TM a o. El TM a o que las bacterias
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intestinales producen a partir de la colina al llegar a la
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sangre. Amplifica la fibrosis en ambos
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órganos. Ahora, poniéndonos críticos con
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toda esta evidencia observacional, siempre existe el
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riesgo de confundir correlación con causalidad.
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¿La duda clásica es comunicación directa o solo envejecen mal
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juntos? ¿Exacto, cómo sabemos que esto
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es causal? El artículo cita estudios
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Geniales en modelos molinos, ratones de peso normal sin
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resistencia a la insulina. Ratones sanos.
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Ratones sanos a los que se les indujo un nocaut genético sólo
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en el hígado del gen PP a R alfa.
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Creando un hígado graso aislado, sin obesidad periférica.
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¿Exactamente, y qué crees? Este daño hepático primario fue
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suficiente para detonar características de HFPEF en el
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corazón. Hipertrofia, fibrosis.
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Todo esto demuestra el laboratorio.
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¿Que sí hay una comunicación directa y patogénica del hígado
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al corazón? Increíble, aunque los autores
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son transparentes con las limitaciones, faltan estudios
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longitudinales en humanos con imágenes multiorgánicas para ver
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qué órgano falla primero. El dilema del huevo y la
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gallina. Y el papel del sexo, la edad y
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la genética sigue siendo una caja negra enorme.
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Definitivamente. Pero lo que ya sabemos, exige
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cambiar nuestra práctica clínica hoy mismo.
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Y aquí llegamos al punto de inflexión clínico.
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Si diagnosticamos a alguien con M a SLD, es inaceptable no
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buscar HFPY viceversa. Tenemos que sistematizar el
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cribado. ¿Pero de forma eficiente, sin
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saturar el sistema, cómo empezamos con el hígado?
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Si llega una persona que vive con diabetes o con obesidad, el
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reflejo es pedir un ultrasonido hepático, eso es un error
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estratégico. No sirve para fibrosis temprana.
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Tiene una sensibilidad pobrísima para esteatosis leve.
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Hay que usar calculadoras no invasivas como el fib cuatro.
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El fibfour que es gratis y lo sacas en el celular.
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Con la edad, plaquetas y transaminasas, si el riesgo sale
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intermedio o alto, ese es el paciente para elastografía
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transitoria como el fibroscan. Y para el lado cardiovascular,
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si hay fatiga desproporcionada. El ecocardiograma es
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innegociable para ver la función diastólica.
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Apoyados en scores como el h 2, FPF o HFP, pero.
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Ojo, aquí hay una trampa diagnóstica monumental con los.
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Laboratorios, la paradoja de los péptidos natureticos.
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Exacto, pedimos un NT pro BMP para descartar falla cardaca
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sale normal y pensamos que el corazón está perfecto.
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Es una ilusión óptica peligrosísima.
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En las personas que viven con obesidad, los péptidos salen
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falsamente disminuidos. Incluso si las presiones de
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llenado están por los cielos. Porque los receptores de
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aclaramiento en el tejido adiposo excesivo depuran el
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péptido rapidísimo una NT pro BNP normal en alguien con
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obesidad, no descarta HFPF jamás.
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Súper dato, perla ahora, atención aquí sabiendo como el
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hígado y el corazón se destruyen mutuamente.
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Esta es la información más importante para lograr la
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inercia cero al momento de recetar hablemos de tratamiento.
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Intervenciones simultáneas. Empezando por el estilo de vida.
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Que no son consejos de cortesía son terapias moleculares.
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La dieta mediterránea reduce grasa entrepática.
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Y sobre el peso, la evidencia es clarísima.
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Perder 5% del peso baja la esteatosis, pero para frenar la
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fibrosis, que es lo que te mata, necesitas al menos 110% de
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pérdida. Y el ejercicio no puede ser
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cualquiera. El hit entrenamiento de
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intervalos de alta intensidad mejora la capacidad
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cardiorrespiratoria drásticamente.
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Y si esto no alcanza, la cirugía bariátrica modifica la
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trayectoria de la enfermedad con forma contundente.
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No es estética. Es metabólica, pero donde
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estamos viendo una Revolución real es en la farmacología.
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Terapias 2 * 1. Diablos, así los inhibidores de
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SGLT 2. En Pagliflosina Dapagliflosina.
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¿Que ya no son solo para bajar la glucosa?
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Para nada tienen recomendación tipo I para reducir
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hospitalizaciones en HFPF bajan la presión modulan citocinas.
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Reducen la interleucina 6. Y en el hígado reducen grasa y
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fibrosis, independientemente de la hemoglobina glicada, aunque
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este normal protegen. Y el segundo pilar, los
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agonistas de Cretinas GLP uno YGIP.
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Semanglutida Tircepatida. Los ensayos step HFPFY select
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fueron un parteaguas, inducen pérdida masiva de peso y mejoran
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los síntomas de falla cardiaca de forma radical.
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Y resuelven el más a nivel hepático sin empeorar la
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fibrosis. Atacan la base inflamatoria.
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También tenemos que mencionar la finerenona, un antagonista de
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mineralocorticoides. Reduce hipertrofia cardiaca y ya
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muestra señales tempranas de efectos antifibróticos en el
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hígado. Y finalmente, el resmetirón.
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Recién aprobado provisionalmente por la FD a.
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Agonista del receptor beta de hormona tiroidea, trata
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directamente el más con fibrosis.
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Aunque todavía faltan datos sobre su impacto exacto en el
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corazón. Exacto, faltan ensayos en hfpf
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establecida. Bien, hemos ido desde la célula
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hasta la receta médica. Para destilar todo esto,
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cerremos con 3 viñetas super prácticas. 3 cosas para aplicar
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mañana mismo. Viñeta uno, dejar de tratar al
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hígado y al corazón por separado, comparten la misma
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cascada inflamatoria y se comunican con FGF 21 y micro RN
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para empeorar la fibrosis. Ignorar un órgano es garantizar
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el fracaso del otro. Y viñeta 2.
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Sistematizar el cribado cruzado usen el scorefield cuatro para
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el riesgo hepático. Y el h 2 FEPEF para el corazón
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en toda persona que viva con obesidad o diabetes y recuerden
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la trampa del NT pro BNP. Y viñeta 3, privilegiar fármacos
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con efecto dual, inhibidores de SGLT 2 y agonistas de Incretinas
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atacan el choque metabólico sistémico, protegiendo ambos
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órganos al mismo tiempo. Impecable y para dejarles un
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pensamiento final provocador a quienes nos escuchan.
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Si sabemos que el hígado USA Vesículas Extracelulares como
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transporte de 1122 para destruir al corazón, ajá.
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¿Qué tan lejos estamos de diseñar vesículas sintéticas
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como un caballo de Troya? Oh, ya veo por donde vas.
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Sí, aprovechar esa misma ruta, pero entregando material
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genético terapéutico, regenerar ambos órganos a la vez con un
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solo viaje. La farmacología del futuro ya no
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tratará órganos aislados. Tratará vías de comunicación.
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Una locura de concepto, pero totalmente plausible a futuro.
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Mantenerse al día con esta evidencia cardiometabólica ya no
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es opcional, es vital para la consulta diaria.
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Sin duda. Muchas gracias por acompañarnos
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en este análisis a fondo, integrador y sobre todo, muy
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práctico. Apliquemos estas herramientas y
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cambiemos el pronóstico hasta la próxima.