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SMART-DECISION: Suspension de Beta-Bloqueadores post IAM (NEJM 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Visualicemos la siguiente escena que bueno, se repite todos los
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días. En cualquier consultorio de
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cardiología o de medicina interna llega una paciente a
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revisión de rutina. Su condición es completamente
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estable. Han pasado ya 5 años desde que
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tuvo un infarto agudo. No tiene ningún dato clínico de
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falla cardíaca. Su fracción de eyección, la
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famosa LBF, está por encima del 40%.
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Hace su vida normal, corre y sin embargo, en su receta médica
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sigue apareciendo un betabloqueador todos los días.
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Sí, totalmente. Y probablemente lleva tomándolo
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de forma ininterrumpida desde el momento en que le dieron el alta
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en el hospital. Es, digo, la inercia clínica
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materializada en una prescripción que se repite por
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años, basada en directrices que hasta hace muy poco consideraban
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esto como un pilar inamovible, no de por vida.
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Exacto de por vida. La analogía clásica para
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entender esto es la de aprender a andar en bicicleta.
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Después del evento agudo, o sea del susto del infarto, el
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miocardio queda aturdido, inestable y muy susceptible a
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arritmias letales. Entonces le pones las rueditas
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de entrenamiento a la bicicleta porque necesitas frenar el tono
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simpático. Claro, tiene todo el sentido
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fisiológico del mundo en esa fase.
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Exacto, pero pasan los años, la cicatrización se completa, la
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persona ya sabe andar a la perfección y aún así, pues le
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dejas las rueditas puestas. ¿Da miedo quitarlas?
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La verdad es que es bien cabrón romper una costumbre clínica tan
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arraigada en la literatura de los ochentas y noventas.
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¿La pregunta fisiológica central es, a estas alturas de la
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prevención secundaria, el miocardio realmente necesita esa
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modulación simpática o el fármaco ya solo está estorbando?
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Y Fíjate que esa interrogante es justamente el núcleo de un
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debate enorme en la cardiología contemporánea para responder si
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la práctica médica nos tiene atados a un dogma.
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O si de verdad existe evidencia robusta para desprescribir, el
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ensayo clínico smart decision, publicado en el New England
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Journal of Medicine, nos trae datos fascinantes.
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Un estudio superesperado en esta inversión clínica.
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¿Sí, porque este estudio no busca reinventar la rueda, sino
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cuestionar cuánto tiempo debemos usarla?
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Plantea. Si es seguro suspender la
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terapia beta bloqueadora a largo plazo en esta población
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fenotípicamente estable. O K.
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Analicemos esto porque para evaluar esa seguridad primero
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necesitamos delimitar perfectamente el sustrato
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anatómico y clínico. Ya sabemos que el diablo está en
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los detalles de los criterios de inclusión a quienes incluyeron
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exactamente. Pues el ensayo estructuró una
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cohorte de 2540 pacientes, todos distribuidos en 25 centros
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médicos. En Corea del Sur.
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El perfil es muy, muy específico para no extrapolar riesgos a lo
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loco. Hablamos de individuos con una
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LBEF igual o mayor al 40%, ausencia total de falla cardíaca
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clínica y un requisito innegociable, debían llevar al
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menos un año continuo con terapia beta bloqueadora tras el
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evento isquémico inicial. Ajá y hay un dato demográfico en
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la tabla de características basales que para mí define toda
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la naturaleza de este ensayo. El tiempo medio transcurrido
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desde el infarto original hasta la aleatorización fue de 4.7
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años. Así es, casi 5 años.
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O sea, esto cambia por completo la conversación fisiopatológica.
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No estamos hablando de la fase aguda ni de la ventana de
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remodelación ventricular temprana, donde pues las
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catecolaminas están a tope. Casi 5 años después, ese tejido
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necrótico ya es una cicatriz fibrótica densa el sistema
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nervioso simpático ya se reinició sus niveles basales.
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Totalmente de acuerdo. La estabilización estructural y
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neurohormonal es clave. Aquí a los 5 años el corazón ya
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alcanzó su máximo potencial de compensación y a este panorama
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de estabilidad hay que sumarle el contexto metabólico.
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Gran parte de esta cohorte son, por ejemplo, personas que viven
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con hipertensión cerca del 60% y personas que viven con diabetes
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rozando el 40%, muchos de ellos con su hemoglobina glicada en
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meta. ¿Y sobre los fármacos que
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estaban tomando? Porque no todos los
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betabloqueadores son iguales. Exacto.
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Predominaban moléculas modernas con perfiles hemodinámicos muy
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nobles. Teníamos carbedilol en un 47%,
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bisoproloe en un 32% y nebivolol en un 20%.
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Y ese detalle farmacológico no es menor, o sea, el carbidilol
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por su bloqueo alfa adicional y el nebibolol por su liberación
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de óxido nítrico, ofrecen una vasodilatación periférica.
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Que va más allá del simple efecto del bisoprolol, que es
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muy selectivo beta uno. Claro, tienen un impacto
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vascular distinto. Sí, entonces quitar estos
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fármacos no es solo acelerar el corazón, es alterar las
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resistencias vasculares periféricas en pacientes que en
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su mayoría viven con hipertensión.
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Por eso la metodología para retirarlos debía ser impecable.
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Y lo fue. El diseño metodológico abordó
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este reto mediante un ensayo aleatorizado, uno a uno de no
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inferioridad. La premisa estadística no
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buscaba coronar a la interrupción del fármaco como
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una estrategia superior que redujera infartos, sino
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demostrar que quitar el betabloqueador no incrementaba
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el riesgo de eventos adversos más allá de un margen
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preestablecido. Un brazo suspendió el fármaco de
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inmediato y el otro lo mantuvo. Pero ojo, un componente que
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genera mucho debate es que fue un diseño de etiqueta abierta.
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Uf, a ver, el diseño abierto en estudios de Desprescripción
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cardiovascular es un campo minado para los sesgos.
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Sí, bastante arriesgado. Es que, piénsalo, le retiras una
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pastilla a un paciente que lleva 5 años convencido de que esa
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cápsula es su seguro de vida. Induces un fenómeno de
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hipervigilancia somática tremendo.
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Cualquier episodio de reflujo o un dolor osteomuscular se
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interpreta como una angina inminente.
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El médico de guardia ve el antecedente de infarto.
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Nota que le acaban de suspender el betabloqueador y por pura
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medicina defensiva lo ingresa. Ese sesgo te hunde cualquier
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ensayo clínico. Bueno, esto plantea una pregunta
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importante sobre cómo manejaron ese riesgo, y la verdad es que
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los investigadores coreanos previeron esta cascada de
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sesgos. La contramedida analítica fue
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construir un punto final primario extremadamente rígido.
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Cero métricas blandas. Exacto, cero blandas.
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Usaron un compuesto impenetrable a la sugestión muerte por
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cualquier causa, infarto recurrente confirmado u
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hospitalización por falla cardíaca con criterios
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objetivos. Ah, o sea que al excluir la
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famosa hospitalización por angina inestable o la
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revascularización impulsada por isquemia, Blindaron los
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resultados por completo. Totalmente blindados, un infarto
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recurrente requiere cinética de troponinas y cambios en el
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electro. La mortalidad es binaria, no hay
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debate. Y la falla cardíaca exige
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evidencia clínica de congestión. No dejaron margen para que el
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pánico del médico en urgencias inflara la tasa de eventos.
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Qué elegancia de diseño y bueno, con esa rigurosidad.
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¿Qué arrojaron los números después de apagar el sesgo
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conductual? Pues tras una mediana de 3.1
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años de seguimiento, la incidencia de ese punto final
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compuesto fue del 7.2% en el brazo que interrumpió el
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fármaco. Comparado con un 9.0% en el
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grupo que lo continuó. Espera numéricamente fue menor
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en los que lo suspendieron. Así es, el hassad racial se
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situó en 0.80, con un intervalo de confianza del 95% que osciló
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entre 0.57 y 1.13, logrando una p de 0.001 para no inferioridad.
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Misión cumplida. Aquí es donde se pone realmente
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interesante. Ese hazard ratio de 0.80 es
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fascinante, aunque por diseño sólo podemos declarar no
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inferioridad estadística, la tendencia apunta que no hay
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ningún perjuicio residual al quitar el betabloqueador.
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¿Y qué pasó con los parámetros hemodinámicos?
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Porque siempre da miedo el rebote catecolaminérgico.
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El monitoreo de seguridad descartó ese rebote por
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completo. Evaluaron métricas de calidad de
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vida con el cuestionario promis 29.
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Sin detectar ningún declive a nivel estructural, la LBF
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seriada no mostró deterioro y el dato más contundente, los
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niveles de NT pro BNP en sangre se mantuvieron estables en ambos
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grupos. O sea, si el ventrículo
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izquierdo estuviera sufriendo por la falta de modulación
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simpática, el estiramiento de los miocitos habría disparado
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ese péptido naturalético por los cielos.
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Exacto. Lo único que sí se movió, y que
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es pura fisiología esperada, fue un ligero incremento en la
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presión arterial y la frecuencia cardiaca en el Grupo que
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interrumpió, pero la presión sistólica media basal de esta
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cohorte estaba por debajo de los 130 mm de mercurio.
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Claro, si al retirar el bloqueo la presión sistólica sube 3 o 4
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mm, el paciente pasa de 127 a 131.
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El ventrículo ni se inmuta ante ese cambio de post carga.
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Es un repunte fisiológico, no una descompensación patológica.
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Así es, pero para hacer un análisis verdaderamente crítico
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en esta inmersión no podemos ignorar la literatura reciente.
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Es imposible diseccionar el smart decision sin invocar los
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resultados del ensayo AVIS. Uf, el AVIS, el elefante en la
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habitación. Sí, ambos estudios tenían la
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misma premisa, evaluar la seguridad de interrumpir
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betabloqueadores postinfarto. Pero abi es fracasó
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espectacularmente en demostrar no inferioridad.
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Es que el contraste es brutal, bueno, enorme.
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En abi es el Grupo que suspendió el fármaco, tuvo un inclemento
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numérico en eventos adversos que rompió el margen de seguridad.
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Es como usar la misma receta y que te salgan 2 pasteles
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completamente distintos. ¿Por qué pasó esto?
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Si conectamos esto con el panorama general, la disparidad
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se explica por 3 diferencias profundas.
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La primera es lo que acabamos de discutir, el diseño del punto
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final primario a BS sí incluyó las hospitalizaciones por causas
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cardiovasculares generales dentro de su métrica principal.
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Ah, dejaron entrar el sesgo de etiqueta abierta por la puerta
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grande. Exactamente.
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Si desglosamos los resultados de a BS, no hubo un aumento real en
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la mortalidad o reinfartos. Lo que arrastró el hasart race
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hacia el fracaso fue una avalancha de ingresos
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hospitalarios por sospecha de isquemia que terminaron en
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angiografías limpias. Un castigo estadístico impulsado
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por la ansiedad del paciente y del médico, no por la
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aterosclerosis, tiene todo el sentido.
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¿Cuál es la segunda diferencia? La variable del tiempo.
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Como dijimos, smart decision esperó una mediana de 4.7 años
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pos infarto a BS tuvo una mediana de apenas 2.9 años y lo
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más crítico, permitió incluir pacientes a tan sólo 6 meses de
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su síndrome coronario agudo. Guau 6 meses a ver, la
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vulnerabilidad del miocardio a los 6 meses no se compara en
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nada con una cicatriz de 5 años a los 6 meses.
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El proceso inflamatorio sigue, el riesgo de remodelación está
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latente. Retirar la protección simpática
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y es someter a un corazón convaleciente a un estrés para
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el que no está listo. Es demasiada carga hemodinámica
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muy pronto. Volviendo a la analogía de la
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alarma de incendios, a los 6 meses el fuego ya se apagó, pero
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el humo sigue ahí y la alarma está supersensible.
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Si quitas el aislamiento del betabloqueador, cualquier chispa
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te dispara una taquicardia a los 5 años, la habitación ya está
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limpia y ventilada. Esa es una excelente forma de
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visualizarlo. Y la tercera diferencia crítica
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es la agresividad del Fondo de prevención secundaria
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contemporáneo. La optimización del tratamiento
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en smart decision fue muy superior.
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Vimos un control lipídico más estricto con mucha escetiniba
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combinada con estatinas de alta intensidad para bajar de verdad
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el colesterol LDLY también un uso amplio de monoterapia con
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inhibidores p 2 ye 12. Que superan por mucho la
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dependencia histórica de la aspirina sola.
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Esto explica por qué las guías antiguas veneraban tanto a los
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Betabloqueadores antes de las Estatinas potentes, la única
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forma de evitar la ruptura de una placa era reducir el estrés
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mecánico bajando la frecuencia cardiaca.
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¿Hoy con terapias que estabilizan el núcleo lipídico,
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esa función del betabloqueador se vuelve un poco redundante a
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largo plazo, no? Así es el paradigma ha migrado
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de la protección hemodinámica a la estabilización molecular de
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la placa. Pero bueno, pasando a las
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limitaciones, porque no todo es perfecto.
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El margen de la inferioridad que establecieron merece cierto
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escrutinio. Sí, yo quería tocar ese punto.
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El límite superior preestablecido para el intervalo
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de confianza del hazard ration fue de 1.4.
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O sea, los diseñadores estaban dispuestos a tolerar hasta un
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40% de incremento relativo en el riesgo de eventos adversos
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graves antes de decir que suspender el fármaco era
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inaceptable. Suena a que abrieron mucho la
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puerta. Es una crítica metodológica muy
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válida. Su justificación se basa en las
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matemáticas de las tasas de eventos.
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En prevención secundaria actual, las tasas absolutas de
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mortalidad de infarto rondan el 2 al 3% anual.
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Si reduces los márgenes relativos en poblaciones con
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incidencias tan bajas, necesitarías reclutar a decenas
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de miles de pacientes y el ensayo se vuelve financieramente
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inviable. Claro, los números no dan.
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Exacto, al final el resultado empírico lo salvó porque el
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haser razio final de 0.80 se mantuvo superalejado de ese
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límite de 1.4. Afortunadamente, pero aún
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superando el debate estadístico, tenemos el tema de la
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generalización todas las poblaciones de Corea del Sur y
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sabemos que las vías de metabolización hepática, como el
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citocromo Zip 2 de 6. Tienen polimorfismos muy
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marcados entre asiáticos, caucásicos y latinos.
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Sí, la genética juega un papel y el fenotipo del sistema de salud
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surcoreano, con su acceso rápido a revascularización, no siempre
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refleja la realidad operativa de otras regiones.
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A esto súmale un déficit histórico gravísimo.
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La sub representación de mujeres que fueron sólo el 12.8% de la
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muestra. Eso es un punto enorme.
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Extrapolar la seguridad de esta desprescripción a mujeres exige
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muchísima cautela. La fisiopatología isquémica en
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mujeres frecuentemente involucra disfunción microvascular,
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eventos tipo minoca, dónde esa modulación adrenérgica y la
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relajación diastólica que dan los betabloqueadores podrían
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tener un rol pronóstico mucho mayor que en la enfermedad
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macrovascular de los hombres. Totalmente.
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¿Las exclusiones clínicas también delimitan a quién le
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aplicamos esto? Excluyeron pacientes con
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fibrilación auricular. Si hay taquiarritmias, el
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betabloqueador ya no es solo por el infalto, es el pilar del
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control de frecuencia. Y la limitación temporal nos
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deja una zona gris importante. Sabemos que quitarlo a los casi
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5 años es seguro y a los 6 meses es un desastre, como vimos en
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AVIS. ¿Pero qué pasa al año 2 o 3?
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El punto de inflexión exacto todavía no está mapeado.
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Y ahí es donde entra el arte de la medicina clínica en el
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consultorio. Integrar este conocimiento
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teórico a la toma de decisiones prácticas para identificar quién
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de verdad se beneficia. Exacto y Fíjate, esto es lo más
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importante para lograr la inercia.
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Cero definir con precisión quirúrgica el fenotipo del
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candidato ideal para iniciar un protocolo de desprescripción.
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¿Cómo se construye este perfil clínico para quien nos escucha y
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va a dar consulta mañana? El fenotipo óptimo es mi medido
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que llega a la consulta en clase funcional uno.
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Ha pasado un período extenso desde el evento agudo,
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idealmente más de 3 o 4 años. Su ecocardiograma muestra una
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LBF conservada superior al 40% cero, síntomas de falla
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cardíaca, presión arterial controlada y, muy importante,
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sin antecedentes de fibrilación auricular ni angina estable.
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O sea, un paciente verdaderamente estable en ellos,
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quitar el betabloqueador trasciende la conveniencia de
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quitar una pastilla. Es una intervención de alto
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valor para mitigar el daño de la polifarmacia, porque los
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betabloqueadores crónicos no son inertes, dan fatiga, limitan la
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capacidad aeróbica, pueden enmascarar hipoglucemias en
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personas que viven con diabetes y, bueno, el temido desarrollo
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de disfunción eréctil. Quitar esa carga sin aumentar el
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riesgo de muerte o reinfarto es un avance gigante en la calidad
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de vida, evolucionamos de solo añadir terapias por miedo hacia
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un paradigma de desprescripción racional.
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Para consolidar este análisis exhaustivo vamos a sintetizar la
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evidencia en un par de viñetas clínicas rápidas.
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Primero, mantener betabloqueadores de forma
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perpetua en la fase crónica post infarto sin disfunción sistólica
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o arritmias ya no debe ser un dogma.
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Segundo, la desprescripción guiada tras años de estabilidad
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no deteriora la supervivencia ni eleva el NT pro BNPY.
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Tercero, el éxito de esto depende de qué tan buena sea la
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prevención secundaria de fondo. Sobre todo el control lipídico y
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antitrombótico. Excelente resumen.
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Y para cerrar la disección del smart decision expone una falla
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en cómo asimilamos la evidencia histórica frente a la medicina
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moderna. Si hoy la ciencia nos demostró
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que podemos descontinuar una terapia fundacional años después
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de un síndrome coronario sin detonar una crisis, la pregunta
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obligada es. ¿Qué otro medicamento intocable
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y de por vida que prescribimos por pura tradición clínica, está
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pidiendo a gritos un ensayo clínico para ser descontinuado?