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Enfermedad Arterial Periférica (NEJM 2026) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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Se presenta una mujer de 62 años, una paciente que vive con
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diabetes tipo 2, hipertensión y además tiene un historial de
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tabaquismo. El perfil clásico.
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Totalmente y su queja principal es dolor en los glúteos, en las
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piernas al caminar, un dolor que la obliga a detenerse después de
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una o 2 cuadras se le. Acaban las piernas.
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Exacto, su índice, tobillo y brazo para tener el dato es de
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0.56 en la derecha y 0.64 en la izquierda.
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¿Y bueno, este no es un caso raro, es el pan de cada día en
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la consulta y la pregunta clínica aquí es, es muy directa,
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cómo manejamos a esta paciente de forma integral?
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Porque este problema que afecta más de 230000000 de personas en
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el mundo, es mucho, mucho más que un simple dolor de piernas.
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¿El dolor es solo la punta del iceberg, entonces?
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Es el síntoma, la enfermedad es un colapso cardiovascular
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sistémico esperando a ocurrir. La paciente no entra a la
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consulta con un problema de circulación, entra con un reloj
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en cuenta regresiva para un potencial infarto o ictus.
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Guau, eso sí que pone las cosas en perspectiva.
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Entonces lo primero es romper un mito que mencionan mucho las
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fuentes. Enfermedad arterial periférica
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la e a P no es sinónimo de claudicación intermitente.
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Para nada, de hecho, es la excepción, no la regla.
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¿Qué tan grande es la excepción? Los datos sugieren que hasta un
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90% de las personas con e a p no tienen esos síntomas del libro
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de texto y fíjate ser que del 60% son completamente
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asintomáticos. ¿Y el resto?
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El resto tiene síntomas atípicos, un dolor vago en la
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cadera, en la zona lumbar que lo achacan a la edad, a la
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artrosis, a cualquier otra cosa. Y me imagino que muchos, de
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forma inconsciente, simplemente dejan de hacer las cosas que les
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provocan dolor. Exactamente.
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Es la analogía del coche que falla a 100 km/h.
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¿Cuál es la solución? Pues no, volver a conducir por
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la autopista. Claro, los pacientes dejan de
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caminar distancias largas, evitan las pendientes, usan el
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ascensor, adaptan su vida a la enfermedad sin saber que la
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tienen. Y esto, claro, lleva un
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subdiagnóstico brutal. ¿O K si los síntomas no son
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fiables, qué pasa con el examen físico?
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La clásica palpación de Pulsos. Es un primer paso esencial, pero
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tiene sus bemoles. No es una ciencia exacta.
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La ausencia del pulso tibial posterior, por ejemplo, es
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bastante específica. Un 91% te orienta mucho, pero
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pero si solo falta el pulso Pedio la especificidad baja un
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73%. ¿O sea, es una pista, no?
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La sentencia no es la herramienta más confiable por sí
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sola. ¿Entonces, cuál es la prueba de
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oro para salir de dudas? El índice tobillo brazo elite B
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es una herramienta elegantemente simple.
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¿Mides la presión en el tobillo y en el brazo?
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Exacto, la sistólica y divides una por la otra.
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Un resultado menor a 0.90 confirma el diagnóstico tiene
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una especificidad altísima, casi del 99%.
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Es no invasiva, barata y nos da una certeza diagnóstica.
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Pero, y aquí las fuentes advierten de una trampa
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importante, sobre todo en pacientes como la de nuestro
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caso, que vive con diabetes. Justamente la calcificación
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medial de las arterias, esa rigidez que vemos en personas
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con diabetes o enfermedad renal crónica.
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¿Puede falsear el resultado? Totalmente puede dar un ITV
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falsamente normal o incluso elevado por encima de 1.40.
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Las arterias están tan duras que el manguito no las comprime
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bien. Y la lectura de presión es
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artificialmente alta. Exacto.
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En esos casos, la utilidad del ITV, su sensibilidad se va a
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pique. ¿Y cuál es la solución?
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Ahí nos quedamos a ciegas, no, para nada.
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Hay un plan B, el índice dedo del pie, brazo o IDB.
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Las arterias de los dedos suelen estar a salvo de esa
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calcificación tan severa y ahí la medición es más fiable.
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Mucho más un IDB menor a 0.70 es diagnóstico, así que con nuestra
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paciente su ITV bajo ya nos dio la respuesta.
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Pero si hubiera salido de 1.5, el siguiente paso obligado
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habría sido medir el IDB. Entendido ahora vayamos al
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meollo del asunto, la e a P no es solo un problema de las
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piernas, es, como decías, un canario en la mina de carbón.
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Es el marcador de una aterosclerosis sistémica y los
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datos son contundentes, no admiten discusión.
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A ver. El riesgo de infarto, ictus o
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muerte cardiovascular es de 2 a 3 veces mayor en comparación con
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quienes no tienen e a p hay un estudio enorme que mostró que en
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solo 30 meses más del 10% de los pacientes sintomáticos tuvieron
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uno de estos eventos mayores. Y eso sin contar el riesgo para
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la propia pierna. ¿Exacto, te refieres a los male?
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Los eventos adversos mayores de la extremidad.
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Correcto. Ahí hablamos de isquemia grave,
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que requiere una revascularización urgente o, en
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el peor de los casos, una amputación.
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La incidencia es del 12 al 15% en menos de 3 años.
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El pronóstico no es una broma. Bien, entonces el plan de
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tratamiento tiene que ser una estrategia en 2 frentes, por un
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lado, mejorar los síntomas que puede caminar más.
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Mejorar su calidad de vida. Y por otro, y quizá más
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importante, desactivar esa bomba de tiempo cardiovascular.
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Esa es la clave y para el primer objetivo, la caminata, el rey
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indiscutible, la terapia con más evidencia es el ejercicio.
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¿Pero no cualquier ejercicio, verdad?
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No, aquí la dosis y la intensidad importan, y mucho.
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El ejercicio supervisado en un centro 3 veces por semana es la
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referencia. La instrucción es llevar al
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paciente hasta que aparezca el dolor isquémico.
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Eso suena a contra, intuitivo para nuestra paciente, que
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apenas camina 2 cuadras, decirle, camine hasta que le
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duela puede sonar casi cruel. Es una pregunta excelente y es
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crucial en la práctica, hay que explicarle que ese dolor es la
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señal de que el músculo está trabajando con bajo flujo
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sanguíneo y es justo ese estrés el que estimula la creación de
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nuevos vasos. La circulación colateral.
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Ah, claro. Y mejora como el músculo usa el
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oxígeno es fisioterapia para las arterias, no es un castigo, es
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el estímulo para la curación. Con este método, la distancia de
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caminata aumenta en promedio unos impresionantes 180 m.
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Impresionante, pero seamos realistas, no todo el mundo
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tiene acceso a un programa supervisado.
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¿Qué pasa con el ejercicio en casa?
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También es muy efectivo. Pero con una advertencia
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fundamental que nos dejó el ensayo light.
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¿Qué es? Debe ser de alta intensidad.
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Caminar a un ritmo cómodo de paseo sin llegar al umbral del
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dolor no demostró un beneficio significativo.
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La instrucción es la misma. Camine hasta que duela, descanse
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y vuelva a empezar. Si no hay dolor isquémico, no
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hay ganancia terapéutica. Exacto para la claudicación, al
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menos. O K si el ejercicio de alta
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intensidad es el rey. ¿Por qué hablamos de fármacos
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para la claudicación? ¿Hay alguna pastilla que compita
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con eso? Esa es la pregunta del 1000000
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por años, lo único que teníamos era el cilostasol y francamente,
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su beneficio es modesto. Qué tan modesto aumenta la
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distancia encaminadora unos 40 m más que el placebo no es mucho y
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además tiene efectos adversos y una contraindicación absoluta en
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personas con insuficiencia cardiaca.
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¿No es una maravilla, entonces? No es una opción, pero no cambia
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las reglas del juego un. Momento aquí las fuentes
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mencionan algo que me parece sorprendente, hablan de los
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agonistas del receptor de GLP uno yo pensaba que eran fármacos
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para la diabetes o para perder peso.
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Y lo son, pero parece un cruce de especialidades es una de las
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grandes novedades. Tienen un beneficio directo en
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la circulación de las piernas. Sí, el ensayo STRID demostró que
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semaglutida en pacientes con e a PY diabetes tipo 2, como nuestra
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paciente aumentó la distancia de caminata en 40 M.
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O sea, un efecto similar al del xilostasol.
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¿Similar, sí, pero con una ventaja monumental, qué es una
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ventaja colosal? Estos fármacos atacan los 2
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frentes a la vez, mejoran los síntomas de la pierna y, como
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sabemos por otros grandes estudios, reducen drásticamente
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el riesgo de infarto, ictus y muerte cardiovascular.
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Es un 2 * 1 terapéutico. Para nuestra paciente es la
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elección perfecta, sin duda fascinante.
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Pasemos ahora al segundo objetivo, la prevención de
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eventos, que es la máxima prioridad, y aquí las fuentes
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introducen un concepto que me parece clave, lograr la inercia
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cero. Sí, y es fundamental que
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expliquemos qué significa inercia cero se refiere a
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combatir la inercia terapéutica. Esa tendencia a no actuar con la
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suficiente agresividad desde el inicio.
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Esa misma. Es la idea de aplicar de forma
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al reciba todas las terapias basadas en la evidencia desde el
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día uno sin la vacilación o el retraso clínico que
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lamentablemente vemos con frecuencia es ir con todo desde
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el principio. Ha habido un cambio de
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paradigma, la inhibición de la doble vía con ribarroxaban a
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dosis bajas 2.5 miligramos 2 veces al día más aspirina.
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Es superior a usar sólo un antiagregante.
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Muy superior, el estudio COMPAS cambió nuestro enfoque.
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Demostró una reducción significativa de eventos
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cardiovasculares y de eventos en la extremidad, y luego el
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Voyager pad lo confirmó en el grupo de mayor riesgo, los
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recién revascularizados. Así que para nuestra mujer de 62
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años, fumadora con diabetes, darle sólo aspirina hoy se
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consideraría un tratamiento insuficiente.
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Totalmente, estaríamos dejando una cantidad inaceptable de
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riesgos sobre la mesa. El precio a pagar, claro, es un
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ligero aumento del riesgo de sangrado mayor, pero en
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pacientes de alto riesgo como ella, el beneficio neto es
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claramente favorable. De entendido, ya estamos
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protegiendo de los coágulos, pero la aterosclerosis es en
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esencia un problema de colesterol.
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¿Cuál es el estándar ahí? Aquí no hay lugar para la
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tibieza, estatinas de alta intensidad sin excusas.
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El objetivo es una reducción del colesterol LDL de al menos el
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50% desde el inicio. ¿Las guías europeas son incluso
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más estrictas, no? Sí, buscan un LDL por debajo de
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55 mg/dL y no hay que dudar en añadir ese timba o un inhibidor
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de la PCSK 9 si es necesario para llegar a esa meta.
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La agresividad es la norma. ¿Y qué hay del control de la
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presión arterial y la diabetes? El objetivo es una presión
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arterial por debajo de 130 80 y en la diabetes estamos en medio
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de una Revolución. Los agonistas de GLP uno como
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semanglutida y los inhibidores de SGLT 2 ya no son solo para
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bajar la glucosa. Ya lo vimos.
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Han demostrado consistentemente que reducen eventos
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cardiovasculares y en algunos casos eventos de la extremidad.
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Ya no es aceptable manejar la diabetes en alguien con e a p
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sin usar estas familias de fármacos son el estándar de
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cuidado. Y por último, pero probablemente
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lo más importante. El cese del tabaquismo no es
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negociable, es la intervención con el mayor impacto individual.
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¿Qué dicen las cifras? Dejar de fumar reduce la
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mortalidad por todas las causas de un 31% a un 14% y aumenta la
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supervivencia libre de amputación de un 60% a un 81%.
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Los números hablan por sí solos. Perfecto, volvamos a nuestra
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paciente 62 años. ITV de 0.56, diabetes,
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hipertensión, tabaquismo. Pongamos todas las piezas
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juntas. ¿Cuál es el plan de acción
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concreto para ella? Mañana, en la consulta,
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construyamos su tratamiento ideal, paso a paso, primero para
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caminar, ejercicios supervisados si es posible, sino ejercicio
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domiciliario estructurado de alta intensidad con la
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instrucción clara, camine hasta que duela.
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Exacto. Camine a paso rápido hasta que
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el dolor en sus piernas sea de moderado a severo.
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Deténgase cuando el dolor desaparezca, vuelva a empezar.
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Repita esto 30 o 40 minutos, varias veces por semana.
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Segundo segundo, para el riesgo y los síntomas a la vez
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iniciarse maglutida es ideal para ella, ataca su diabetes,
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reduce su riesgo cardiovascular y le ayuda a caminar más.
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Tercero. El paquete inercia cero.
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Ahí vamos, con todo rosuvastatina o atorvastatina a
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la dosis más alta que tolere para llevar ese LDL por debajo
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de 55 iniciamos rivaroxaban 2.52 veces al día más aspirina, 81.
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Ajustar el antihipertensivo. Si un ieca o un Ara 2 es una
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buena opción para llegar a la meta de menos de 130 80.
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Consideramos añadir un inhibidor de SGLT 2 para protección
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cardiorrenal extra y por supuesto, terapia intensiva para
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dejar de fumar, y. La revascularización, destapar
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la arteria. Eso es el cuarto punto y es el
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último recurso para la claudicación.
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Se reserva solo si, a pesar de todo lo anterior, sus síntomas
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siguen siendo tan limitantes que afectan gravemente su calidad de
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vida. No es el primer paso.
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Excelente para cerrar. Destilemos los mensajes clave de
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todo este análisis para la práctica diaria.
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No se fíen de los síntomas, la mayoría de los pacientes no
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tienen la claudicación clásica, hay que sospechar y medir el
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ITV. Segundo.
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La e a P es una enfermedad sistémica de altísimo riesgo.
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El tratamiento agresivo de los factores de riesgo
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cardiovascular es la prioridad número uno.
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Tercero. El ejercicio es medicina, pero
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la dosis importa. Debe ser estructurado e inducir
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isquemia para que funcione. Caminar de paseo no sirve.
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Y cuarto. La terapia médica ha
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evolucionado mucho, la inhibición de la doble vía y los
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nuevos fármacos para la diabetes con beneficio cardiovascular son
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el nuevo estándar de cuidado. Y como siempre, una idea final
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para reflexionar, algo que nos deje pensando.
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Hemos hablado mucho de destapar las grandes arterias, las
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tuberías principales de las piernas.
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Pero las fuentes recalcan cada vez más el papel de la
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disfunción endoterial y microvascular.
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El daño a nivel de los capilares.
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Exacto, este problema microscópico puede persistir e
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incluso ser la causa principal de los síntomas, aún después de
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una revascularización exitosa que deja la arteria principal
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perfecta. Interesante y esto nos lleva una
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pregunta provocadora. ¿Y si nuestro objetivo final no
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debería ser sólo la permeabilidad de la arteria
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grande, sino la salud de todo el lecho vascular distal de los
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vasos más pequeños, qué nuevas terapias necesitaremos para
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lograr eso? Ahí probablemente se encuentre
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la próxima frontera en el tratamiento de esta enfermedad.