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Contraceptivos: Enfoque Endocrinológico (Endocr Rev 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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La selección de un anticonceptivo no es no más para
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evitar un embarazo. Para el clínico es una
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herramienta terapéutica con un chingo de matices, sobre todo
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cuando hay una condición endocrina de por medio.
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La pregunta no es solo cuál es el más efectivo, sino cuál es el
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más adecuado para esta persona con estas metas y estos riesgos.
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Totalmente, es que pasamos de usar instrumentos este bastante
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rudimentarios, por decirlo de alguna manera, ajá.
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A tener herramientas de alta precisión ya no es solo poner
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una barrera, es modular finamente un sistema.
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Claro. ¿Hay que entender qué hace cada
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progestina, qué papel juega el estrógeno y cuándo de plano?
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La mejor opción es no tocar ese sistema hormonal.
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El objetivo es doble, prevención de embarazo y muchas veces el
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manejo de la patología de base. Me gusta esa analogía, entonces
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vamos a empezar por los más digamos, mecánicos.
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Las opciones no hormonales, porque a veces la mejor hormona
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es ninguna hormona. Exacto.
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Y aquí entramos al terreno que todo mundo cree conocer, métodos
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de barrera y los conductuales, el condón, diafragma, el método
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del ritmo. Pero una cosa es la teoría del
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uso perfecto que viene en los libros y otra muy distinta es el
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uso típico que vemos en la vida real.
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¿Qué tan seguido fallan? Y esa es la pregunta clave.
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Con los métodos conductuales como el retiro o el calendario,
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las cifras de uso típico son, pues para asustarse un poco a
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ver, hablamos de hasta 22 embarazos por cada 100 personas
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al año. 22. Sí, es casi una de cada cuatro.
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O sea, la vida pasa. Los cálculos fallan y la
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efectividad se desploma. ¿Es una tasa de falla altísima,
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con los de barrera como el condón, la cosa mejora, no?
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Mejora, pero no es la panacea. La tasa baja unos 11 embarazos
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por 100 personas al año. Sigue siendo bastante.
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Sigue siendo una cifra considerable y depende al 100%
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de que se use correctamente, cada vez sin excepción.
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Y en este campo de las barreras ha habido algo de innovación.
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Hay un gel regulador del PH vaginal, se llama fexi, que
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funciona de una forma interesante.
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A ver cómo funciona eso suena a ciencia ficción.
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No tanto, es bastante ingenioso, mira el semen, es alcalino y al
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entrar a la vagina eleva el PH. O K Este gel lo que hace es
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mantener el ambiente vaginal ácido.
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A pesar del semen en un PH ácido, los espermatozoides
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pierden motilidad, o sea, básicamente quedan paralizados.
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Es una barrera química. Una barrera química interesante
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ahora, si nos vamos al otro extremo, al de la máxima
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eficacia y permanencia, están las opciones quirúrgicas.
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Aquí ya hablamos de palabras mayores, la vasectomía en
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nombres es increíblemente efectiva.
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¿Qué tan efectiva? Tasas de falla bajísimas de 0.3
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a 0.9% es un procedimiento sencillo y muy seguro, y en
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mujeres hemos visto un cambio de paradigma.
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Antes se hacía la ligadura de trompas.
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La salpingo. Pero ahora el estándar de oro es
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la salpingectomía bilateral. Que es quitar las trompas de
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falopio por completo. Y esto no es solo por la
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anticoncepción, cierto, hay un beneficio extra que es
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importantísimo. Importantísimo, hoy sabemos que
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muchos de los cánceres de ovario más agresivos no se originan en
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el ovario mismo, sino en la fiimbria la parte final de la
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trompa de Falopio. Fíjate.
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Entonces, al quitar las trompas por completo, no solo ofreces un
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método anticonceptivo casi perfecto, sino que estás
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reduciendo significativamente el riesgo de este tipo de cáncer es
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una estrategia de prevención que debemos comunicar.
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Pero claro, la permanencia es un factor decisivo.
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Entonces, si buscamos algo no hormonal reversible y de alta
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eficacia, el rey sigue siendo el diu de cobre el para Gard, pero
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su mecanismo no es tan simple como tapar el paso.
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Para nada, para nada. Es un mecanismo biológico
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complejo. El dispositivo, por ser un
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cuerpo extraño, genera una respuesta inflamatoria estéril y
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localizada en el útero. Ajá.
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Lociones de cobre que libera constantemente son el verdadero
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ingrediente activo. Potencian esa inflamación y son
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directamente espermicidas. Crean un ambiente tan hostil que
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los espermatozoides que logran llegar ahí mueren o quedan
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incapacitados para fecundar. O sea, es un ambiente tóxico
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para ellos. Exacto y por si fuera poco,
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altera el endometrio para que en el remotísimo caso de que
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hubiera fecundación, la implantación sea casi imposible.
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Su efectividad es brutal de un embarazo por cada 100 personas
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al año, compitiendo con los métodos permanentes, pero tiene
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su talón de Aquiles, el sangrado y los cólicos.
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Exacto. Y esos efectos secundarios son
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la razón por la que muchas personas lo rechazan o se lo
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quitan. Pero hay que romper un mito.
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Aquí por años se pensó que el diu de cobre era solo para
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mujeres que ya habían tenido hijos.
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Que es algo que se escucha mucho todavía.
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Todavía. Hoy sabemos que es una excelente
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opción para nulíparas e incluso adolescentes que tienen
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contraindicaciones para usar hormonas.
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Es una herramienta valiosísima que a veces subutilizamos por
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viejos prejuicios. Justo al sangrado y los cólicos
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que mencionas con el diu de cobre son el tipo de efectos que
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los métodos hormonales buscan, pues no solo evitar sino tratar,
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y eso nos lleva directo a ese mundo.
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¿Cómo logran esa estabilización de la que tanto se habla?
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Esa es la transición perfecta. Porque ahí entramos al terreno
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de la modulación fina, la columna vertebral de todos los
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anticonceptivos hormonales para mujeres es una progestina
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sintética. ¿Y por qué sintética?
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La razón es puramente farmacológica, la progesterona
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natural, la que producimos tiene una biodisponibilidad oral
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terrible y se metaboliza rapidísimo.
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Necesitamos análogos sintéticos, las progestinas.
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Que sean estables, predecibles y potentes.
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¿Y estas progestinas actúan de 2 formas muy diferentes,
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dependiendo de si se dan de forma sistémica o local, verdad?
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Justo el mecanismo sistémico es el de las píldoras, el parche,
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el anillo, el implante y la inyección.
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Aquí le damos al cuerpo una dosis suprafisiológica más alta
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de lo normal de progestina. O K.
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Esto manda una señal de retroalimentación negativa al
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cerebro. Específicamente al eje
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Hipotálamo Hipófisis. Es como decirle al Centro de
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Control, Hey, ya hay suficientes hormonas aquí tómate unas
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vacaciones. Entiendo.
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Si el centro de control no da la orden, la hipófisis no libera el
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pico de la hormona LHY sin ese pico.
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No hay ovulación. No hay ovulación.
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Fin de la historia. Y el mecanismo local es el del
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diu hormonal. Ahí la estrategia es
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completamente distinta, la cantidad de hormona que llega a
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la sangre es mínima. La acción es casi exclusivamente
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en el útero, la progestina. El levo norgestrel se libera
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directamente sobre el moco cervical Espesándolo, tanto que
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se convierte en un tapón. Una barrera.
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Una barrera física impenetrable para los espermatozoides y
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además adelgaza tanto el endometrio lo atrofia que se
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vuelve un terreno no apto para la implantación.
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Un momento aquí es donde la cosa se pone fesinante, porque uno
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tiende a pensar que todas las progestinas son más o menos lo
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mismo. Pero no es así.
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No decir progestina es como decir coche sin aclarar si es un
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vocho o un Ferrari. Exacto.
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Y esa es la clave de la anticoncepcion moderna.
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Las diferenciamos clínicamente por sus propiedades adicionales,
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sobre todo su perfil androgénico.
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Tienes progestinas como el evonorgestrel, que son muy
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eficaces pero tienen cierta actividad androgénica residual.
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Qué pueden causar acné o. Exacto.
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En personas susceptibles pueden empeorar el acné o el
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hirsutismo. Y en el otro lado del espectro
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están las Ferrari. Por así decirlo, tienes
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progestinas con actividad antiandrogénica, algunas
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moderadas como el norgestimato o el denogest y la estrella del
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grupo Ladrospirenona. Ladrospirenona es un análogo de
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la espironolactona, un diurético que usamos justo por sus efectos
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antiandrogénicos. Claro.
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Así que tiene esa propiedad en su a DN.
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Claro. Entonces, para una persona con
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síndrome de ovario poliquístico que lucha contra el acné o el
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vello excesivo, elegir un anticonceptivo con drospirenona
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no es solo para no embarazarse, es literalmente parte del
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tratamiento de su condición. Es un 2 * 1.
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Es exactamente eso, es una elección terapéutica y en esa
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fórmula el estrógeno es el compañero de baile.
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Su función principal es darle estabilidad al Endometrio para
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que no haya sangrados irregulares.
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Que es una de las principales causas de abandono, pero tiene
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otro efecto que en este contexto es increíblemente útil.
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¿Mencionaste algo de una globulina SHBG?
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¿Suena un efecto secundario porque es clínicamente útil, qué
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hace exactamente? Buena pregunta.
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El estrógeno, sobre todo el etinil estradiol, estimula el
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hígado a producir más de una proteína llamada globulina
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transportadora de hormonas sexuales o SHBG.
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Imagina que la SHBG es como una esponja que viaja por la sangre.
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O K. Su chamba es unirse a las
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hormonas sexuales, principalmente a la
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testosterona. La testosterona, que está libre,
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no unida a la esponja, es la que tiene actividad biológica, la
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que causa el acné y el hirsutismo.
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Ya veo. ¿Entonces, si el estrógeno hace
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que haya más esponjas en la sangre?
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Más testosterona queda atrapada. Inactivada disminuye la cantidad
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de testosterona libre y biológicamente activa, así que
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los anticonceptivos combinados atacan el liper androgenismo por
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2 flancos. La progestina antiandrogénica
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bloquea el efecto en la piel y el estrógeno a.
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Través de la SHBG limpia el exceso de andrógenos de la
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circulación. Exacto, es un mecanismo súper
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elegante. Y así como hay distintos tipos
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de progestinas, también hay diferentes estrógenos, aunque
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aquí la variedad es menor. Sí, el clásico.
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El caballo de batalla es el etinil estradiol.
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Es sintético, muy potente y estable.
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Luego tenemos opciones con estradiol, que es idéntico al
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que producimos. Es más natural, pero se absorbe
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peor por vía oral. Y el más nuevo del barrio es el
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estetrol, un estrógeno que solo se produce en el hígado fetal.
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Se postula que podría tener un menor riesgo de trombosis.
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Ah. Sí.
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Sí, porque parece afectar menos los factores de coagulación en
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el hígado, pero aún necesitamos más datos a gran escala para
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confirmarlo. O K con todos esos bloques de
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construcción armemos los métodos, empecemos por los más
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comunes, los anticonceptivos hormonales combinados, los a HC,
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píldoras, parche, anillo y hablemos del elefante en la
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habitación, el riesgo de trombosis venosa.
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Es el punto más crítico y el que más miedo genera.
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Y lo primero que hay que entender es que el riesgo no
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depende solo de la dosis de estrógeno.
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Depende de la estrogenicidad total de la fórmula, que es la
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suma del efecto del estrógeno más el que pueda tener la
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progestina. Y aquí hay una paradoja.
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Una paradoja, a ver, desempaca eso.
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Las progestinas más antiguas y androgénicas, como el de
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Debonorgestrel, parecen tener un efecto que contrarresta
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ligeramente el potencial protrombótico de
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letinilestradiol ajá. En cambio, las progestinas más
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nuevas y antiandrogénicas como la drospirenona, al no tener ese
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freno androgénico, se asocian a un riesgo absoluto de trombosis
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que es ligeramente mayor. O sea, que la que es mejor para
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el acné podría tener un riesgo un poquito más alto de
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trombosis, suena complicado. Pero el mensaje para llevar a
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casa es este. Las diferencias absolutas en el
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riesgo son muy pequeñas. Hablamos de unos pocos casos
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adicionales por cada 10000 personas al año.
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Lo verdaderamente importante es que cualquier persona con una
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contraindicación real para usar estrógenos.
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¿Cómo ser mayor de 35 y fumar? Ajá o tener hipertensión no
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controlada, migraña con aura, un antecedente de trombosis.
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Debe evitar todos los combinados.
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Todos no importa la progestina que tengan ahí no hay matices.
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La contraindicación es absoluta. ¿Y qué pasa con la población que
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vive con obesidad? Es una preocupación frecuente.
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Sí, y es una buena pregunta. La eficacia anticonceptiva
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generalmente no se ve afectada, salvo una excepción muy
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específica con un tipo de parche.
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La preocupación real es que la obesidad ya es un factor de
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riesgo para trombosis y el anticonceptivo combinado le suma
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otro. ¿Es un riesgo aditivo?
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No es una contraindicación absoluta, pero hay que sopesarlo
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con mucho cuidado. O KY si los estrógenos no son
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una opción. Entramos al mundo de los métodos
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de solo progestina. Son el refugio seguro.
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Aquí los reyes indiscutibles de la eficacia son los larks, los
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dius hormonales y los implantes subdérmicos.
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Eficacia altísima. Tasas de falla menores al 1% el
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diu del Lebonor Gestrel es una maravilla para tratar el
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sangrado menstrual abundante y el implante de etonogestrel es
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excelente, quizás con un perfil androgénico un poco más
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favorable que otros. Y la famosa inyección
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trimestral, la DMP a. Es muy efectiva, de eso no hay
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duda, pero es metabólicamente compleja.
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Tiene cierta acción sobre los receptores de glucocorticoides,
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lo que en algunas personas puede llevar a resistencia a la
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insulina y ganancia de peso. Ah, eso es lo que siempre se
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escucha en la consulta. Exacto, no es su imaginación.
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Además, suprime el estradiol de forma tan potente que a largo
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plazo puede afectar la densidad mineral ósea.
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Hay que usarla con cautela. Y nos quedan las píldoras de
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solo progestina las Pops, el terror de la ventana de 3 horas
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para tomarla. ¿Es un mito o es real?
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Es muy real para la píldora clásica de no le tindrona.
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Tiene una vida media cortísima y si te pasas de esas 3 horas la
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concentración en sangre cae y la eficacia se compromete.
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Pero las nuevas Pops son otra historia, la de drospirenona
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cuatro miligramos o la de desogestrel tienen vidas medias
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más largas y son mucho más permisivas.
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¿De cuánto tiempo es la? Ventana de 12 a 24 horas y una
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novedad importante en este campo es que en Estados Unidos ya se
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aprobó la venta libre de una de estas píldoras.
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O Bill. Es una señal clara de hacia
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dónde va el futuro mayor acceso. Muy bien.
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Tenemos todas las piezas del rompecabezas para aplicar todo
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esto y de verdad lograr la inercia cero en la Consejería
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anticonceptiva vamos a ponerlo en práctica con algunos casos
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clínicos del día a día. Venga, empecemos con uno
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clásico, mujer joven con diagnóstico de Shop, preocupada
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por el hirsutismo y el acné y obviamente no buscan embarazo en
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este momento. Aquí, por lo que hemos hablado,
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me inclinaría por un HC con una progestina antiandrogénica como
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ladrospirenona. Estaríamos atacando el problema
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por los 2 flancos que mencionaste, el aumento de la
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SHBGY, el bloqueo directo de los andrógenos en la piel.
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Es la elección del libro y podemos ir un paso más allá.
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¿Se puede considerar el uso continuo saltándose la semana de
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placebo? Ah, claro.
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Esto mantiene una supresión androgénica sostenida.
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El único pero es que al principio puede haber más
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sangrado intermenstrual o spotting hay que advertirlo.
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Perfecto. Segundo caso, una persona que
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vive con diabetes tipo 2, mal controlada, con una hemoglobina
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glicada una HB a uno c de 8%. Aquí la prioridad número uno
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absoluta es evitar un embarazo no planificado, que sería de
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altísimo riesgo con ese control, por lo tanto, necesitamos máxima
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eficacia. Un lark, ya sea un diu de cobre,
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un diu hormonal o el implante, serían opciones ideales.
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Son poner y olvidar. Exacto, su eficacia no depende
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de la usuaria. Y si insiste en que prefiere
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píldoras un. HSD de baja dosis es seguro,
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definitivamente evitaría la inyección de DMP a por su
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potencial impacto en la resistencia a la insulina.
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De hecho, hay estudios que sugieren que la drospirenona
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podría incluso tener un efecto neutral o ligeramente favorable
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en la sensibilidad a la insulina.
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Así que una píldora con drospirenona sería una excelente
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opción también. Tercer caso y este no admite
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dudas. Paciente con antecedente
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personal de trombosis venosa profunda.
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Aquí la regla es de oro y no se rompe.
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Los estrógenos están estrictamente prohibidos.
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Punto. Cero estrógenos.
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Cero las opciones seguras son métodos no hormonales, como el
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diu de cobre o cualquier método de solo progestina.
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El diu hormonal, el implante, las pops, todas son seguras.
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El único escenario, muy, muy específico es si la persona está
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con anticoagulación a largo plazo, pero eso ya es terreno
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del especialista. Y un último caso que vemos cada
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vez más un hombre trans en terapia con testosterona que
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tiene relaciones sexuales con personas que pueden embarazarse.
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Mucha gente cree que la testosterona por sí sola ya es
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un anticonceptivo. Y ese es un error peligroso.
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La testosterona induce amenorrea, Sí suspende la
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menstruación en la mayoría, pero amenorrea no es sinónimo de a
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ovulación, puede haber ovulaciones esporádicas
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silenciosas. O sea, el riesgo sigue ahí.
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Sigue ahí, si existe riesgo de embarazo, se necesita un método
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anticonceptivo eficaz. ¿Y cuál sería la opción ideal en
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este caso? Muchas veces un diu de levo
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nordgestrel es una opción fantástica.
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Es súper efectivo, no interfiere para nada con la terapia de
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testosterona y tiene el beneficio añadido de que ayuda a
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suprimir el sangrado menstrual, lo cual es un objetivo de
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afirmación de género para muchas de estas personas.
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Queda clarísimo, la anticoncepción hormonal dejó de
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ser solo la píldora para convertirse en una modulación
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endocrina de precisión. La podemos usar a nuestro favor
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para tratar desde el sop hasta el sangrado abundante.
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La clave es conocer las propiedades de cada molécula que
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usamos. Exactamente la conversación ya
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no es solo sobre prevenir el embarazo, sino sobre mejorar la
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calidad de vida y la salud en general, y el campo no se
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detiene. Justo a eso quería llegar para
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dejar una idea flotando. El futuro ya no apunta solo a la
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anticoncepción, sino a lo que se conoce como tecnologías de
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prevención multipropósito. Suena impresionante.
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¿A qué se refiere? Imaginen un anillo vaginal que
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no solo libera hormonas para evitar un embarazo, sino que al
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mismo tiempo libera un fármaco antirretroviral para prevenir la
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transmisión de VIH guau y quizá otro para prevenir alguna otra
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infección de transmisión sexual. La anticoncepción cree una
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plataforma para una salud sexual y reproductiva integral.
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Un solo método, múltiples beneficios es un concepto
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fascinante que podría cambiar por completo las reglas del
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juego en los próximos años.