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Apnea Obstructiva del Sueño (JAMA 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿En un paciente adulto con sospecha de apnea obstructiva
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del sueño, cuál es el abordaje? ¿El más práctico y basado en
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evidencia y, sobre todo, cómo navegamos?
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Todas las opciones que hay ahora más allá del Sipap, desde
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aparatos orales hasta estos nuevos fármacos para personas
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que viven con obesidad. Mira la evidencia que vamos a
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disminuizar hoy viene de 2 fuentes muy, muy recientes, una
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es una revisión de primery care clinics.
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Y la otra es un artículo de perspectivas clínicas de JAMA
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Internal Medicine. Ambos de 2025.
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Sí, ambos de 2025. O sea, no es un solo estudio,
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sino como un resumen del estado del arte pensado justo para
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clínicos de primer contacto. El foco es en adultos.
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Pero ojo, hay unas perlas para la población pediátrica que son
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clave. Perfecto porque por décadas el
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diagnóstico de apnea del sueño era casi una sentencia, usar un
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sepap. Una máquina que sí es efectiva,
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pero con la que muchos pacientes, bueno, simplemente no
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pueden. Hoy parece que ese paradigma se
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está rompiendo. Totalmente.
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¿Empecemos por el diagnóstico, cómo pasamos de la sospecha a la
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certeza sin mandar a todo el mundo a un laboratorio del sueño
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que, además de carísimo, tiene listas de espera enormes?
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Pues el primer paso y el más crucial en atención primaria es
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un buen tamizaje. La herramienta clave aquí es el
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cuestionario STOP Bank. Sencillo y potente.
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Sencillo y muy potente son 8 preguntas, ronquidos, cansancio,
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apneas observadas, presión alta y bueno, IMC, edad,
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circunferencia del cuello y género masculino.
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¿Es muy fácil de aplicar y tiene una sensibilidad altísima, EH?
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Más del 93% para detectar a o s moderada a severa.
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Es increíblemente útil, un puntaje de 3 o más ya te levanta
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una ceja. Pero con 5 o más la probabilidad
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de que algo haya es altísima. ¿Pero a ver, aquí viene el
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primer dilema paciente, con este van D 6, cuál es el siguiente
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movimiento Polisomnografía para todos?
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No, no necesariamente. Y este es un cambio de paradigma
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fundamental. Aquí es donde entra la
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poligrafía respiratoria en domicilio o h sat.
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El estudio en casa. Exacto, el estudio en casa.
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Para un paciente con alta probabilidad, como ese que
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mencionas y 5 morbilidades complejas, el h sat es la opción
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ideal. Detengámonos ahí.
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¿A qué te refieres con comorbilidades complejas?
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Porque vamos, en la práctica diaria el paciente sano es la
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excepción. Excelente punto, nos referimos a
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condiciones que pueden, digamos, confundir los resultados o que
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necesitan una evaluación más profunda, principalmente epoc
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severo, insuficiencia cardiaca descompensada.
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Trastornos de hipoventilación o el uso crónico de opioides.
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Entiendo. En esos casos el HS a t se puede
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quedar corto, pero para el resto, que es la gran mayoría,
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es igual de preciso que la Polisomnografía para
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diagnosticar a o s moderada a severa y es más cómodo, mucho
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más barato y sobre todo, más accesible.
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Tiene toda la lógica reservar la polisomnografía, el famoso
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estándar de oro para esos casos. ¿Pero en la práctica, a veces
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las aseguradoras o los sistemas de salud son muy rígidos, cómo
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se maneja esa fricción? Uff, es un dolor de cabeza
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común. La clave es la documentación,
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justificar bien en la historia clínica.
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¿Por qué un HS a t es lo apropiado?
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¿Citando las guías actuales, suele funcionar, la tendencia
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global va hacia allá y los sistemas de salud, aunque lento,
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se están actualizando entonces? PSG es solo para casos complejos
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o. O cuando un HS a te sale
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negativo o no concluyente, pero tu sospecha clínica sigue por
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los cielos. Ahí sí, el PSG tenal la película
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completa arquitectura del sueño microdespertares todo es el
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estudio definitivo cuando lo necesitas.
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Y una advertancia que mencionan las fuentes, la oximetría
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nocturna sola, que a veces se usa por ahí, no sirve para
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diagnosticar cierto. Para nada es solo una pista, no
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la respuesta. Al final, el diagnóstico se
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sella con el índice de Apnea y Popnea el I a H.
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Con umbrales muy claros. Clarísimos, en adultos normales,
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menos de 5 eventos por hora, leve de 5 a 14.9, moderada de 15
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a 29.9 y severa 30 o más. ¿Y qué onda con los niños?
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Porque sus síntomas son un mundo aparte, a veces parece +1 t DH
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que un adulto somnoliento. Totalmente.
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Y por eso los umbrales son drásticamente distintos en
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niños, un i a h mayor a un evento por hora uno solo ya es
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diagnóstico de aos. Solo uno, guau.
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Sí, y para ellos no hay atajos. El estándar de oro sigue siendo,
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por mucho, la polisomnografía en laboratorio pediátrico.
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Los aparatos de caza no están validados para ellos.
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Perfecto, entonces el diagnóstico es más accesible,
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pero claro, tenerlo es solo la mitad de la batalla.
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Ahora viene el tratamiento y por años la respuesta fue una sipap,
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hablemos de su rol actual. El sipap sigue siendo la terapia
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de primera línea. El pilar se recomienda para
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todos los pacientes con síntomas como somnolencia o para quienes
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viven con hipertensión, sin importar la severidad para
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mejorar los síntomas objetivos, el cansancio, la calidad de vida
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es notable y es rápido. De acuerdo, el paciente se
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siente mejor. ¿Pero la pregunta del 1000000
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siempre ha sido sobre los resultados duros, infartos EGC
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mortalidad ahí la evidencia ha sido medio tibia, no?
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Aquí es donde el diablo está en los detalles, es cierto, varios
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ensayos clínicos grandes en pacientes sin somnolencia no
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mostraron un beneficio claro en prevención secundaria.
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Fue como un balde de agua fría para el campo.
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Exacto, generó mucho escepticismo.
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Pero y es un pero mayúsculo. Un metaanálisis posterior que
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usó los datos individuales de esos mismos estudios encontró el
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factor clave, la adherencia. Ah, la adherencia.
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La adherencia descubrieron que si los pacientes usan el cipap
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más de 4 horas por noche, ahí sí hay una reducción
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estadísticamente significativa en eventos cardiovasculares y
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cerebrovasculares. ¿Es una relación dosis?
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Respuesta. O sea, que no es un switch de
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encendido y apagado. El beneficio real, el que
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previene infartos, es para el que de verdad se compromete.
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Eso cambia por completo la conversación con el paciente.
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Precisamente no es solo para que te sientas menos cansada, es
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para proteger tu corazón y tu cerebro.
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El problema, como siempre, es la adherencia es abismal.
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Menos del 50% lo sigue usando después de un año.
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¿Recuerda un paciente, un transportista que me dijo?
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Doctora o uso el cipap y no duermo o no lo uso y me duermo
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en el volante. Es un dilema terrible ese.
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Es el dilema que hay que resolver.
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Y justo por eso las alternativas son tan cruciales.
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Si parece paciente, el cipap no es opción.
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¿Qué sigue? ¿Nos damos por vencidos?
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Para nada, el arsenal ha crecido.
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La primera alternativa lógica son los aparatos de avance
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mandibular, los a M. Los que parecen protectores
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bucales. Exacto.
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Funcionan adelantando la mandíbula y la base de la lengua
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para mantener la vía aérea abierta.
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Son una excelente opción para a o s leve a moderada o incluso en
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casos severos con intolerancia a la terapia PAP.
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¿Suenan bien, pero cuáles son los peros?
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Funcionan para todos. No, no son para todos, son más
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efectivos en pacientes más jóvenes con menor IMCY muy
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importante con a E o s posicional, su eficacia es más
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variable. ¿Y la logística?
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Es un reto, requieren un dentista especializado en
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medicina del sueño y luego un estudio de control para
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titularlo. O K no es tan sencillo.
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Ahora me intriga mucho esta terapia que es como un
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marcapasos para la lengua. Suena ciencia ficción.
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¿Te refieres al estimulador del nervio hipouloso el INSPIRE?
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Y sí, es una quizá de tecnología fascinante, es un dispositivo
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implantable. Implantable.
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Sí. Tiene un sensor en el pecho que
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detecta cuando empiezas a inspirar y manda un pulso a un
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electrodo en el nervio hipogloso.
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Esto hace que la lengua se proyecte hacia adelante con cada
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respiración, abriendo la vía aérea de forma sincronizada.
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Impresionante, pero me imagino que no es para cualquiera que no
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tolere el sipap. ¿Cuáles son los criterios?
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Son bastante específicos. Primero es para apnea moderada a
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severa, con un i a h entre 15 y 100.
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Un rango amplio. ¿Y el peso?
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Punto clave, el IMC debe ser menor a 40 y se necesita una
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endoscopia de sueño. Una dice para descartar algo
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llamado colapso concéntrico completo.
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Es una contraindicación absoluta.
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¿Y qué tan efectivo es? Bastante bueno, cerca del 70% de
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los pacientes logran una reducción del I a de más del 50%
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y lo más importante, la adherencia es muchísimo mayor
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que con el cpap. Fascinante.
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Ahora hablemos del elefante en la habitación, la causa raíz, en
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muchos casos, el peso. Fundamental, se estima que el
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60% de los casos de a o s moderada a severa se atribuyen a
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la obesidad, así que bajar de peso no es un complemento, es un
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tratamiento directo. La cirugía bariátrica, por
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ejemplo. Exacto, ha demostrado reducir
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significativamente el I a, aunque ojo, no siempre la cura.
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Siempre se necesita un estudio de control post cirugía.
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¿Y la farmacoterapia? Aquí parece que está la
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verdadera Revolución. Totalmente.
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La gran novedad son los fármacos sin cretinicos.
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El estudio clave aquí es el surmount oway demostró que la
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atirce partida no sólo produce una pérdida de peso brutal, sino
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que mejora drásticamente la severidad de la amnia.
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¿Qué tan drástico? Tan drástico que en 2024.
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La F de a la aprobó con la indicación específica para
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tratar a o s moderada a severa en personas que viven con
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obesidad. Es la primera vez que tenemos un
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fármaco aprobado para esto eso. Sí que cambia las reglas del
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juego, ya no es un efecto secundario, es una indicación
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primaria para cerrar con tratamientos algo para los
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niños. En niños el algoritmo es muy
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diferente. La primera línea es la
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adenotonsilectomía, el estudio chat.
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Mostró que la cirugía reduce el I a H de 4.8 a 1.3 es una
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diferencia enorme. Si la a o s persiste, entonces
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se puede considerar el SEPA pediátrico.
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Viéndolo en perspectiva con todo este arsenal donde pisa fuerte
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esta evidencia y donde todavía cojea un poco.
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Las fortalezas son claras. Tenemos herramientas de Tamizaje
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validadas y sencillas como el STOP Bank.
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El diagnóstico se ha democratizado con el HS a T.
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Y lo más importante, salimos de la tiranía del zipap como única
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opción. Ahora hay un abanico para
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personalizar el tratamiento. Suena muy bien, pero siempre hay
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que ser críticos. ¿Cuáles son las limitaciones?
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¿Me sigue haciendo ruido lo de la evidencia cardiovascular del
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zipap? Y haces bien.
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Esa es una de las limitaciones clave.
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La evidencia depende de análisis post Hawk basados en adherencia.
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Esto puede introducir el sesgo del paciente cumplidor, el
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healty and airbyes. Claro, el que usa el sipab
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también es el que se cuida más en todo lo demás.
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Separar los efectos además, terapias como INSPIRE son para
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nichos de pacientes muy específicos.
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Y no hay que olvidar un HS a t negativo.
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No descarta a Oz si tu sospecha clínica es alta.
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Conflictos de interés en las fuentes.
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Bastante estándar, los autores de yama reportan honorarios de
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varias compañías del sector. El artículo de Premaur y Care
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Clinics no reportó conflictos. Nada que levante una bandera
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roja, la verdad. Perfecto.
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¿Con todo esto en la mesa traduzcámoslo a la consulta de
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mañana, cómo se ve esto en la trinchera?
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Primero, y es un llamado a la acción tamiza activamente a todo
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paciente con hipertensión resistente, con obesidad,
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diabetes tipo 2, fibrilación auricular o que simplemente se
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queja de fatiga. Aplícale el STOP Bank, un
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puntaje de 3 o más, es una bandera amarilla que no puedes
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ignorar. Segundo.
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Segundo para el diagnóstico. Piensa primero en HS a T para el
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paciente promedio es eficiente y costo efectivo.
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Reserva la polisomnografía para los casos complejos o las dudas.
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Tercero, la conversación sobre el tratamiento.
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Debe ser un menú de opciones, no una receta única.
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El zip es la primera opción, sí, pero si hay intolerancia no
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podemos tirar la toalla para que esto no se quede en esa terrible
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inercia terapéutica. Y por eso hacemos inercia cero.
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Hay que explorar activamente las alternativas.
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Aparatos orales, el estimulador. Exacto, aparatos orales para
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casos leves, moderados y referir para evaluación del estimulador
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en los más severos e intolerantes.
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Y por último. Y por último, y quizá lo más
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importante, trata el peso como una enfermedad central de la
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aos, con la aprobación de la tircepatida ya no es solo coma
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menos y muévase más. Es una intervención
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farmacológica potente, hay que iniciar esa conversación.
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¿Excelente entonces para cerrar, cuál es el mensaje final para
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llevarse a la práctica? Se los dejo en puntos clave.
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Primero, no subestimes los ronquidos.
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Aplica el STOP Bank sin piedad. Un puntaje de 3 o cuatro ya es
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para prender las alarmas. Segundo, el diagnóstico ya no
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siempre requiere un laboratorio. La poligrafía en casa HS a t es
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una excelente primera opción para el paciente sencillo.
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Tercero, el sipap sigue siendo el rey, pero si el paciente no
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lo tolera, no es el fin del camino.
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Piensa en aparatos orales o estimulador del nervio hipogloso
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y cuarto, con la tircepatía aprobada tenemos una herramienta
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farmacológica potente. Considera el manejo del peso
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como un tratamiento de primera línea.
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Y cuarto, mi nivel de confianza en esto es alto.
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La evidencia es robusta y para que se queden pensando ahora que
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tenemos fármacos que modifican drásticamente el peso y el I a
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H, estamos entrando en una era donde la apnea del sueño podría
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pasar de ser una condición manejada con dispositivos a una
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enfermedad modificable con fármacos.
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¿Cambiará esto por completo los algoritmos de tratamiento en los
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próximos 5 años? Ahí se los dejo.