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Lesión Renal Aguda (Lancet 2025) · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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¿A ver, más allá de la clásica subida de Creatinina, qué
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carajos implica realmente una lesión renal aguda?
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¿Una LR a hoy en día? Uff, esa es la pregunta que nos
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hacemos todos. Y sobre todo, cómo podemos
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diagnosticarla y manejarla sin quedarnos de brazos cruzados,
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especialmente cuando la evidencia parece cambiar, pues a
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cada rato. Totalmente mira la fuente que
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tenemos para disminuzar, esto es un seminar publicado en The
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Lancet en 2025. The Lancet, o K.
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Y hay que subrayar eso. ¿Qué es un seminar?
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¿No es un artículo original cualquiera, EH?
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Es una revisión narrativa muy exhaustiva comisionada por la
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revista a líderes de opinión mundiales.
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O sea, es lo que del Lancet cree que una clínica, un clínico debe
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saber sobre el R a ahora mismo. Exacto es la síntesis del estado
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del arte. Entiendo, no es un solo estudio,
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es casi un documento de postura, se chutaron.
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Toda la literatura para darnos un resumen ya masticado de lo
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más relevante. Justo eso y la población que
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cubren es en esencia todo el espectro de pacientes adultos,
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desde los que están en riesgo hasta los que ya están en la UCI
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con la LR a a tope. ¿Y cómo lo hicieron, qué
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buscaron? Pues revisaron pub y medline,
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buscando artículos originales, revisiones sistemáticas,
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metaanálisis, se enfocaron sobre todo en los últimos 5 años.
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Pero si algo era muy importante, aunque fuera más viejo, también
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lo incluían. También lo incluían, claro.
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Sí, eran trabajos seminales fundamentales para entender cómo
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hemos llegado hasta aquí y veo que los términos de búsqueda
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fueron bastante amplios. Acude kidney injuri acude runner
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failer rainal replacement therapy.
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Sí, cubrieron un terreno inmenso.
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¿Poniéndonos la lupa de Metodólogos, qué implica que sea
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una revisión narrativa? ¿Implica que hay que leerla con
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el cerebro bien encendido? O sea, al ser narrativa existe
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un potencial sesgo de selección. Claro, los autores eligen qué
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incluir y qué no. Exacto, con su criterio experto
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eligen qué estudios resaltar y cómo tejer.
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Digamos, la historia no es un protocolo prisma rígido de un
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metaanálisis. Me gusta esa distinción, un
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metaanálisis es como la discografía completa de un
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artista con éxitos y fracasos. Justo.
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Y esto es más como un playlist de grandes éxitos curado por un
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experto, su fortaleza no es la ausencia de sesgo, sino la
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amplitud y la perspectiva clínica que nos da.
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Perfecto es como tener a un grupo de nerds de la nefro que
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ya nos hicieron la tarea. Vayamos al núcleo, a los
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resultados, venga. Primero lo primero, la
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definición. Todos conocemos los criterios
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que digo para LR, a la que en inglés llaman a KI.
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Pero el artículo insiste mucho en el concepto más amplio de
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enfermedad renal aguda. O a KD.
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¿Cuál es la diferencia en la práctica?
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Piensen la LR a como la punta del iceberg.
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Es la disfunción aguda el evento que ocurre y se define en un
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lapso de hasta 7 días. O K la punta.
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La enfermedad renal aguda o a KD es el iceberg completo.
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Abarca cualquier disfunción renal que dure hasta 90 días. 90
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días, guau. Y lo realmente sorprendente y
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que a Menudo se nos escapa en la clínica es que los datos
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epidemiológicos sugieren que la a KD sin LR a es más prevalente
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que la a KD con LR a. A ver cómo es eso.
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Es un fantasma que no vemos. ¿Qué tipo de paciente es ese el
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que tiene a KD sin cumplir criterios de a KI?
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Exactamente es un fantasma. Es el paciente que tuvo una
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cirugía. Su creatinina subió de 0.8 a
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1.2. Nunca duplicó su valor basal.
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Nunca cumplió criterios formales de Acai.
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Pero 3 semanas después sigue con la creatinina en 1.1 y no
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regresa a su basal. Justo ese o el paciente con
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insuficiencia cardiaca que tiene fluctuaciones subagudas.
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¿Ese fantasma como le llamas, no es inofensivo, EH?
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Se asocia con mayor riesgo de muerte y de progresión.
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Enfermedad renal crónica. Nos obliga a pensar en esto como
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un continuo, no como un sí o no. Totalmente.
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Hablemos entonces de cómo detectamos esa punta del
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iceberg. La LR a el artículo le tira con
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todo a la creatinina. Dice que la afectan, la masa
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muscular, la dieta, la función hepática.
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Y que encima se diluye con la resucitación con líquidos, un
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clásico en pacientes críticos. Es como un soplón increíblemente
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poco confiable. Es un marcador tardío e
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imperfecto. Por eso la revisión pone sobre
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la mesa herramientas complementarias que nos dan una
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visión más funcional y en tiempo real.
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¿Cómo cuáles? Una que me parece sumamente
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práctica es la prueba de estrés con furosemida.
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Es muy sencilla, administras un miligramo, kilo de furosemida
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intravenosa. ¿Y si ya tomaba diuréticos?
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Ah, buena pregunta. Si la persona ya usaba
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diuréticos de Asa, Subes a 1.5 miligramos kilo.
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Suena simple, casi demasiado simple.
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Mides la orina y ya está. ¿Qué tan confiable es eso?
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Es sorprendentemente robusto, Mides la diuresis en las
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siguientes 2 horas si es menor a 200 ml. 200 ml.
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Sí, 200 ml. Si es menor a eso, la prueba
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tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 84%.
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Para predecir la progresión a LR a estadio 3.
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Eso es muchísimo. Es un test funcional brutalmente
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informativo. No te dice por qué está fallando
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el riñón, pero te dice si está fallando de verdad, te dice si
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los túbulos todavía responden. Es la diferencia entre un riñón
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aturdido y un riñón noqueado. Y luego está el Santo Grial, los
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Biomarcadores. El artículo menciona que ya hay
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aprobados por la FD a NG a L niños y el combo de TEAM two
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YIGFB Seven en adultos. ¿Esto es para mañana o sigue
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siendo ciencia ficción? Están entrando en la clínica,
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pero ojo, no son una bala de plata ni deben usarse para
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tamizaje universal. Su valor está en escenarios muy
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específicos para responder preguntas concretas.
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Dame un ejemplo práctico. Claro.
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El artículo destaca el uso del CXL 9 Urinario.
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Este biomarcador puede ayudar a distinguir entre una nefritis
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túbula intersticial aguda por fármacos y una necrosis tubular
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aguda. Y eso tiene implicaciones
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terapéuticas directas. Directas, si sospechas suma
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NTIY, el CXL 9 es positivo. Tienes una justificación mucho
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más sólida para iniciar esteroides en la NT.
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A pues no servirían de nada. Buen punto de la molécula a la
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decisión clínica. Pasemos a situaciones
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específicas que siempre generan debate, un clásico, suspender o
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no los IEK o los Ara 2 antes de una cirugía mayor.
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Uff, el tema de cada preoperatorio aquí el artículo
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nos trae evidencia fresca del estudio STOP Ornoth.
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Suena directo. Sí, fue un ensayo clínico
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aleatorizado, pragmático, con más de 2200 pacientes.
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El resultado es. Matizado.
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A ver, suéltalo, sí o no. Que en la visita pre anestésica
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siempre es la misma discusión. Pues no es tan simple.
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El estudio mostró que continuar los IEK o Ara 2 no aumentó el
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riesgo de LR a postoperatoria. La incidencia fue del 11% en
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ambos grupos. O K hasta ahí suena que da igual
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continuar el tratamiento. Sí aumentó significativamente el
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riesgo de hipotensión intraoperatoria.
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¿De cuánto estamos hablando? Un 54% en el Grupo que continuó.
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Frente a un 41% en el que lo suspendió.
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Ah, caray, o sea el titular no es continuar, lo sieca es
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seguro. Para nada.
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El titular es continuar. Lo sieca no daña el riñón, pero
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te arriesgas a que la presión se vaya al suelo durante la
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cirugía. Es un trade off.
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Precisamente por lo tanto, la decisión debe ser
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individualizada. Si tienes una persona joven bajo
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riesgo, pues continuar es razonable.
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Pero sí es una persona mayor, frágil, con alto riesgo de
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inestabilidad. ¿Suspender 24 horas antes sigue
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siendo lo más prudente? Exacto, no hay una receta de
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cocina o k clarísimo. Otro tema candente, la terapia
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de reemplazo renal, la TRR, la iniciamos temprano para ser
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agresivos o nos esperamos a que el paciente esté hasta el
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cuello. Aquí la evidencia es contundente
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y ha representado un cambio de paradigma total.
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Yo me formé en una era donde iniciar la diálisis temprano,
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era como ser proactivo. ¿Era lo que se esperaba, no?
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Sí, pero hoy 3 grandes RCTS Multicéntricos, Aki Aiki, ideal
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aysi y Star Talki respondieron esta pregunta y la respuesta es
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clara, una estrategia de espera vigilante no se asocia a peores
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resultados. A ver, espera vigilante suene
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bien en un paper. Pero en la ucia las 3:00 de la
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mañana con un paciente que no orina con la creatinina por los
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cielos, suena a inercia peligrosa.
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Esa es la pregunta del 1000000, y ahí está el arte de la
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medicina. Espera vigilante, no es rezar y
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esperar. Claro.
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Significa monitorizar de cerca, manejar las complicaciones, pero
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no iniciar la diálisis, solo porque el paciente cumple un
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criterio de LR a estadio 3. Siempre y cuando no haya una
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indicación de urgencia. Siempre y cuando no haya
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urgencia, las urgencias siguen siendo las mismas, Hipercalemia
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refractaria, ácidosis severa, edema pulmonar que no responde o
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signos de uremia. Si no hay nada de eso, esperas.
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¿Y cuál es el beneficio de esperar?
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El resultado es que esta estrategia reduce el inicio de
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TRR en aproximadamente un 40%. Un 40%.
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Un 40% de los pacientes que antes hubiéramos dializado no la
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necesitan. Y no solo eso, el startakey
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encontró algo aún más preocupante en el Grupo de
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inicio acelerado. ¿Qué cosa?
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Una mayor dependencia de diálisis a los 90 días.
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O sea, apurarse no solo no ayudó, sino que pudo haber
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perjudicado. Increíble, pero como todo, debe
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haber un límite para esa espera. Por supuesto, la espera
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vigilante tiene fecha de caducidad.
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El estudio Akik y 2 nos mostró el otro extremo.
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¿Qué pasó ahí? Demorar la TRR en pacientes con
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LR a estadio 3 que ya llevan más de 72 horas con anuria o con un
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boom por las nubes, se asoció con un aumento de la mortalidad
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o k entonces el mensaje es, si no hay urgencia, paciencia, pero
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no una paciencia infinita, ese es el punto.
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Me queda claro el justo a tiempo de la nefrología.
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Ahora hablemos de lo que pasa después del alta, que es algo
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que solemos olvidar. El artículo es casi alarmista
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con las secuelas a largo plazo. No es para menos y es quizá uno
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de los mensajes más importantes. Un episodio de LR a aunque la
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creatinina normalice al alta, no es un evento que se borra del
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historial. Es el inicio de una trayectoria
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de riesgo. Exacto.
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Los sobrevivientes tienen mayor riesgo de enfermedad renal
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crónica, eventos cardiovasculares a CB,
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fracturas, infecciones y hasta demencia.
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Dame un dato duro de eso, que me deje lada.
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En un estudio de corte de pacientes de UCI que tuvieron LR
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a el 94%, experimentó un evento adverso renal mayor a los 3
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años. 94% es una cifra brutal y se sabe por qué.
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Que deja la LR a en el cuerpo que causa estragos años después,
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es una cicatriz literal en el riñón.
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Es una excelente pregunta y parece ser una combinación de
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factores. Por un lado, sí hay una cicatriz
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renal, una reparación mal adaptativa con fibrosis que
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reduce la reserva funcional. Y por otro.
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Por otro lado, la LR a es un Estado proinflamatorio masivo
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que afecta todo el cuerpo, causa disfunción endotelial sistémica.
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Y esa disfunción es la base para futuros eventos
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cardiovasculares. La LR a deja una huella no solo
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en el riñón, sino en todo el sistema.
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¿O K Resumamos, Cuáles dirías que son las fortalezas y
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debilidades de esta fuente? Educativa fantástica.
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Y la limitación, la que ya mencionamos.
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Exacto que al ser narrativa está sujeta al sesgo de selección de
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los autores y además es crucial mirar el financiamiento.
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Varios autores reportan honorarios de farmacéuticas y de
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tecnología médica, como baxter Prescinius a M pharma.
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Lo cual no invalida las conclusiones, pero es un factor
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que siempre hay que tener en el radar.
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Siempre. ¿O K todo esto está muy bien en
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el papel, pero para que el conocimiento no se quede en
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parálisis por análisis y evitemos la inercia terapéutica,
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que bueno, por eso estamos aquí en inercia cero, no?
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Justamente. ¿Mañana con una paciente de
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carne y hueso, qué hacemos diferente después de leer todo
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esto? Te lo resumo en 5 acciones
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concretas, primero, estratificar el riesgo en todos los pacientes
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hospitalizados desde que ingresan, no esperes a que suba
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la creatinina. Usar los factores de riesgo que
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ya conocemos. Edad ERC previa, personas que
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viven con diabetes. Exacto.
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Segundo, si hay sospecha de LR a.
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Amplía tu diagnóstico, no te quedes solo con la creatinina,
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monitoriza la diuresis horaria de forma estricta.
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Y considerar la prueba de estrés con furucemida.
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Totalmente, es barata, rápida y te da una cantidad de
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información funcional que la creatinina ni sueña.
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Tercero, el paciente quirúrgico. Tercero en cirugía mayor
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individualiza la decisión sobre los IEK arra 2.
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¿Se acabó el suspender a todos? Evalúa el riesgo basal de
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Hipotensión y sobre todo habla con el Anestesiólogo.
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Es una decisión compartida. Cuarto, el paciente en la UCI.
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Cuarto en pacientes críticos con LR a sin indicación urgente,
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adopta una estrategia de espera vigilante como estándar de
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cuidado, monitoriza de cerca, pero no te precipites a poner un
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catéter. Estarás evitando la TRR en casi
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la mitad de los casos. Exacto.
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Y por último, el quinto, el que casi siempre olvidamos.
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El alta. Quinto, planifique el alta un
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paciente que tuvo LR a aunque su creatinina haya normalizado, es
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un paciente de alto riesgo. Necesita una cita de seguimiento
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a los 3 meses. El alta no es el final, es el
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capítulo 2. Perfecto entonces para llevarnos
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el mensaje final para la práctica a la trinchera.
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Te lo resumo en 3 puntos clave, primero.
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La LR a es un síndrome sistémico, no un número de
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creatinina. Olvídate de tratar solo el
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laboratorio. El objetivo es proteger al
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paciente de las secuelas a largo plazo.
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La espera vigilante es el estándar de oro para iniciar TRR
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en ausencia de urgencias menos es más, siempre y cuando menos
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vaya acompañado de una vigilancia más activa.
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¿Y el último? El alto hospitalaria no es el
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final de la LRR es el comienzo del seguimiento.
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Estos pacientes necesitan un plan post alta, claro y
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proactivo. ¿Para cerrar, qué nivel de
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confianza le pones a estas recomendaciones?
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Basado en la calidad de la evidencia citada, especialmente
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de los merandes RCT sobre TRRY manejo perioperatorio diría que
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el nivel de confianza es alto. Esto ya no es opinión de
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expertos, es evidencia robusta que debería cambiar nuestra
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práctica diaria. Lo cual nos deja con una última
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reflexión. ¿Si un episodio de LRR es un
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infarto renal que deja cicatrices y aumenta el riesgo a
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largo plazo, no deberíamos tener códigos LRR en los hospitales
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similares a los códigos de infarto o ictus para actuar de
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forma más rápida y coordinada? ¿Algo para pensar?