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Insulina Semanal: la nueva promesa · Inercia Cero: Corazón, Riñón y Metabolismo

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A ver, tenemos sobre la mesa una nueva insulina basal y codec se
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administra una vez a la semana. Así es.
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Y la pregunta del 1000000 es si es tan eficaz y segura como las
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insulinas diarias que llevamos, pues años usando pienso en
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Degludek Glarjinau 100. ¿Claro, pero más allá de eso, la
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pregunta de verdad es? ¿Esto cambia algo en la práctica
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o es solo cambiar 365 inyecciones al año por 52, pero
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con los mismos dolores de cabeza esa?
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Es exactamente la cuestión y el diablo, como siempre, está en
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los detalles, no se trata solo de comparar números fríos, sino
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de entender cómo se comporta esta molécula en distintos
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escenarios. Claro, no es lo mismo.
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No, para nada es igual para alguien que nunca usado insulina
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una if. Que para quien ya esté en un
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régimen supercomplejo de múltiples dosis.
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Ajá, el perfil de riesgo beneficio se mantiene constante.
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Para desmenuzar esto, nos vamos a sumergir en los datos del
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programa de ensayos clínicos Onwards.
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Perfecto entonces la pregunta clínica central que buscaron
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responder fue de no inferioridad.
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Principalmente, sí. Y en algunos casos creo que
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hasta se atrevieron a buscar superioridad.
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No querían saber si una insulina semanal como icodec.
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Puede lograr como mínimo el mismo control glucémico que las
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diarias. Exacto, con la hemoglobina
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Glicada la HB a uno C como el marcador clave, por supuesto.
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Claro. Pero como siempre, las preguntas
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secundarias son las que a Menudo nos dan la chicha, el jugo
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clínico. Ahí está lo bueno.
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Ahí está. ¿Qué pasa con el riesgo de
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hipoglucemia, sobre todo la clínicamente significativa, esa
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por debajo de 54 miligramos decilitro que tanto nos
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preocupa? Sí.
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Hay diferencias en el cambio de peso y un factor que cada vez
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pesa más la satisfacción de la persona.
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Porque a ver la promesa de pasar de un pinchazo diario a uno
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semanal suena increíble en el papel, pero hay que ver la
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película completa. La evidencia de icodek no viene
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de un solo estudio, sino de todo un programa, el onwards.
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Para quien no esté familiarizado.
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¿Puedes explicarnos qué es y por qué se diseñó así con tantos
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estudios diferentes? Claro.
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Onwards es una familia de ensayos clínicos fase 3 a son
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estudios Multicéntricos aleatorizados y en su mayoría
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con un diseño abierto y de TRIP to target.
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O K el treat to target es clave. Es crucial significa que en
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ambos grupos, el de Icodec y el de la insulina diaria, los
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investigadores no se quedaban de brazos cruzados, ajustaban la
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dosis activamente para llevar a los participantes a una meta de
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glucosa predefinida. O sea, es comparar las moléculas
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en su máximo potencial. Exacto, una pelea en igualdad de
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condiciones. ¿Entiendo y a quiénes incluyeron
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en estos estudios? Pues la belleza del programa es
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la variedad de la población que refleja mucho la típica clínica.
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Por un lado tienes los estudios onwards uno, 3 y 5, ajá.
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Estos se centraron en personas con diabetes tipo 2 que nunca
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habían usado insulina, los llamados insulinaif.
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Tenían una HB a uno c entre 7 y 11%.
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Un rango bastante amplio. Sí y ahí compararon icodek
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contra glargina ucien, contra degludek y contra la basal que
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eligiera el médico, respectivamente.
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El escenario de vamos a iniciar insulina y luego.
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Luego subieron la complejidad. El onwards 2 tomó a personas que
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ya usaban insulina basal, pero seguían con un control pues
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deficiente o k. El siguiente escalón.
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A ellos se les cambió a icodek o se les dejó con su insulina de
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gludek y para el acto final el onwards cuatro.
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El más complejo, me imagino. El más complejo abordaron a
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personas que ya estaban en un régimen basal bolo, o sea, con
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su insulina basal de fondo y bolos de insulina rápida aspart
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en cada comida. Uf intensivo.
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Ahí icodec se comparó con Glargina Usien como el
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componente basal de ese esquema. En resumen, es un buffet de
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escenarios clínicos. Va desde el primer paso en la
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insulinización hasta la máxima intensificación.
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La población general, para darnos una idea, rondaba los 58
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o 60 años, con una duración de la diabetes de entre 10 y 18
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años. Gente que lleva un buen rato
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lidiando con esto. Exactamente.
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O K tenemos un diseño robusto, poblaciones diversas.
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Eso da confianza. Ahora profundicemos, pongamos
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los métodos bajo la lupa aleatorizados uno a uno,
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objetivo de glucosa en ayunas de 80 a 130.
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Pero aquí viene la pregunta que me carcome, a ver cómo carajo se
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titula Una insulina que dura una semana entera en el cuerpo.
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¿Es que es un cambio de chip total?
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Olvídate del ajuste diario o cada tercer día de más menos 2 o
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cuatro unidades al que estamos acostumbradísimos.
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Claro, con aicodec el ajuste se hacía una vez por semana.
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Y en algunos protocolos el ajuste era de más menos 20 o
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incluso más menos 28 unidades. 28 unidades de un jalón.
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De un jalón basado en la media de las glucosas capilares en
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ayunas de los días previos. Es un ajuste mucho más agresivo
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y espaciado. Vaya, eso requiere una confianza
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ciega en el algoritmo. Y me surge otra duda, al cambiar
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una persona de una insulina diaria a una semanal, no corres
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el riesgo de que se quede corto de insulina los primeros días.
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Mientras, la molécula alcanza su nivel estable.
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Esa es una observación clave. Y sí pensaron en ello para
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evitar ese valle. En los estudios de cambio, como
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el onwards 2, probaron una dosis de carga.
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Una dosis de carga. Sí, la idea es alcanzar el
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Estado estacionario, el nivel de crucero mucho más rápido.
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De hecho, un estudio previo de fase 2 de Baas y su equipo
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demostró que dar una dosis de carga del 100%.
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O sea, el doble. El doble de la dosis semanal
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calculada, pero sólo la primera vez, y esto mejoraba el tiempo
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en rango glucémico sin aumentar la hipoglucemia.
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Me gusta, es como si llevara una bomba de agua, no necesitas un
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buen empujón inicial para que el agua empiece a fluir de manera
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constante. Exactamente esa es la analogía,
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y hablando de obtener una imagen clara del flujo, hay otro punto
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metodológico crucial. ¿Cuál?
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El uso de monitoreo continuo de glucosa CGM.
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Pero segado, en varios de estos estudios, esto es una
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genialidad. Segado, o sea, que no lo veían
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en tiempo real. Nadie, ni el participante ni el
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investigador. Esto permite medir con una
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precisión brutal el tiempo en rangotir el tiempo por debajo
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del rango TVRY por encima tal. Sin el sesgo del efecto
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observador. Claro, si lo ves, cambias tu
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comportamiento. Exacto, lo que obtenemos es una
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foto mucho más honesta y pura del control glucémico de 24
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horas. Ese punto sobre el CGM segado es
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fascinante. ¿Y con esa foto en mano, qué es
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lo que vimos? Se tradujo esta metodología tan
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cuidada en mejores resultados. Vamos a los números duros.
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Vamos a ello, el resultado primario en todo será el cambio
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en la hemoglobina glicada. Y la respuesta corta es que sí,
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en casi todos los escenarios de diabetes tipo 2 onwards, 123 y 5
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y codec no solo demostró no ser inferior, sino que fue
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estadísticamente superior. Dame un ejemplo concreto para
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que se entienda la magnitud. Claro, tomemos el longwards 3
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Comparoi codec contra Degludek en personas insulina y coquery.
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Al inicio, ambos grupos tenían una HB a uno c promedio de 8.5
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8.6%. Después del tratamiento, el
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Grupo de Icodec bajó a 7.0% Guau, mientras que el de
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Deglodec bajó a 7.2%. Esa es una diferencia de menos
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0.2 puntos porcentuales a favor de Icodec.
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Y eso fue estadísticamente significativo.
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Muy significativo. Con una PD punto 002 y un patrón
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similar, se vio en el onwards 2 en gente que ya usaba basal con
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una diferencia de menos 0 a 22 puntos y aquí es donde siempre
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entramos en el debate. Interesante significancia
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estadística versus relevancia clínica.
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Ahí está un 0.2%. Es un número que en un paper te
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da un titular, no hay duda, pero en la consulta realmente cambia
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El juego para la persona promedio.
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Ahí está la clave. Este 0.2% no es un número en el
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vacío para un sistema de salud que mide metas.
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Es un éxito para el médico que está tratando de evitar añadir
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otro fármaco. Ese 0. ¿% puede ser el aire que
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necesitaba? Ya veo, pero para la persona que
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no siente la diferencia entre 7.2 y 7.0, el valor tendrá que
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venir de otro lado. De la conveniencia.
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Exacto. Se podría decir que la victoria
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de ikodek no está tanto en el glucómetro, sino en el
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calendario. Me parece una forma brillante de
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ponerlo, pero esa victoria en el calendario no puede venir a
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cualquier precio. Toda insulina tiene su talón de
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Aquiles, la hipoglucemia. ¿Qué nos dicen los datos aquí?
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Exacto, y aquí es donde la balanza empieza a moverse.
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En ese mismo estudio, el onwards 3, la tasa de hipoglucemia
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combinada nivel 2 o 3 fue estadísticamente mayor con
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icodec. ¿Qué tan mayor?
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Hablamos de 0.35 eventos por paciente año frente a 0.12 con
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degludek. La P fue de 0.01.
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Aunque las tasas absolutas son bajas y eso es tranquilizador,
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la diferencia es real, espera un momento una tasa de hipoglucemia
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casi 3 veces mayor, aunque partiendo de Números Bajos suena
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alarmante. ¿No podría eso anular por
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completo el beneficio de la conveniencia?
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Esa es la tensión fundamental de esta molécula.
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La respuesta parece estar en la curva de aprendizaje.
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Los datos sugieren que la mayor parte de este exceso de riesgo
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ocurre durante las primeras semanas en la fase de
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titulación. Ah.
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Al principio. Sí, una vez que se encuentra la
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dosis correcta, el riesgo parece estabilizarse, pero sí nos dice
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que el inicio con icodec debe ser mucho más vigilado.
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Y es interesante porque en el longwards two la tasa también
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fue numéricamente mayor con icodec ajá 0.73 contra 0.27,
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pero la diferencia no alcanzó la significancia estadística, la
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pel fue de 0.078. Se salvó por un pelo, como se
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dice. Por un pelo.
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¿Fascinante y qué pasó con el peso el fantasma en la
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habitación cuando hablamos de insulina?
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Aquí los datos se nos ponen un poco escurridizos.
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El patrón es mixto. En el onwards 3 el aumento de
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peso fue similar alrededor de 2.5 kg sin diferencia o K, pero
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en el onwards 2 la cosa cambió. Las personas con icodek
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aumentaron 1.4 kg, mientras que las que siguieron con degludek
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perdieron 0.3 kg. Perdieron peso.
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Sí, esto dio una diferencia total de 1.7 kg que sí fue
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significativa, y. ¿Por qué esa diferencia?
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¿Hay alguna hipótesis? No está del todo claro, podría
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deberse a diferencias en la variabilidad glucémica o quizás
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a comportamientos como el snack in defensivo para evitar
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hipoglucemias. Es un área que necesita más
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investigación. Entiendo lo que sí fue
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consistentemente mejor para icode que en varios estudios fue
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la satisfacción del paciente medida con el cuestionario DTSQY
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eso en el mundo real sí que importa y mucho.
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Sin duda o K hemos visto el diseño y los resultados.
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Ahora, como buenos clínicos, tenemos que ser críticos.
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¿Cuáles dirías que son las fortalezas y las limitaciones de
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este programa de estudios? Las fortalezas son claras.
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Es un programa robusto, con más de 4000 participantes, cubre
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poblaciones diversas y escenarios clínicos muy
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relevantes y el uso de ese GMC gato, como ya dijimos, le da una
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capa extra de calidad a los datos.
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Es una base de evidencia muy sólida.
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Sólida, sí. De acuerdo y el otro lado de la
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moneda, las limitaciones. También son importantes.
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La primera es que la mayoría de los estudios son de diseño
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abierto. O sea, todos sabían que estaban
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tomando. Exacto.
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Y eso puede introducir un sesgo, especialmente en resultados
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reportados por el paciente, como los eventos de Hipoglucemia,
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claro. Además, aunque 26 o 52 semanas
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es una duración respetable, nos encantaría ver datos a más largo
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plazo. No podemos olvidar el pequeño
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detalle de que los estudios están diseñados y financiados
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por el fabricante. Bueno, eso es el estándar de la
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industria. Lo es, pero es un factor que
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siempre hay que tener en el radar para hacer un análisis
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crítico. No es una teoría de la
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conspiración, es simplemente leer los datos con lupa.
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Totalmente. Y un último punto.
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Los ensayos clínicos por su naturaleza, tienden a excluir a
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pacientes de alto riesgo. La generalización de estos
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resultados a la vida real, que es infinitamente más caótica,
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siempre debe hacerse con cautela.
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El paciente de protocolo no siempre es el que vemos a las
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8:00 de la mañana un lunes. Para nada.
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Hemos navegado por los datos, pero la ciencia vive en la
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consulta, así que vamos a aterrizar todo esto.
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Imaginemos que mañana abre la puerta un paciente en quién sí y
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en quién no consideraría suzari codeta primero en una persona
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con diabetes tipo 2, insulina naif.
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Que tenga una barrera psicológica o logística
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importante para las inyecciones diarias.
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Fobia a las agujas, por ejemplo. Fobia a las agujas, un estilo de
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vida muy ajetreado, alguien que viaja constantemente o una
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persona mayor que depende de un cuidador.
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En estos casos, la simplicidad de un pinchazo semanal es un gol
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de media cancha. Absolutamente pienso en un
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transportista que está en la carretera 5 días a la semana.
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Para él, la idea de una inyección diaria en su cabina es
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una pesadilla. Ese es el ejemplo perfecto.
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Segundo, en pacientes en los que buscamos simplificar un régimen
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ya complejo, la combinación con un análogo de GLP uno semanal,
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por ejemplo, parece una sinergia natural. 2 pinchazos a la semana
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y listo. Y tercero, y esto es clave, lo
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usaría en un entorno donde pueda hacer un seguimiento cercano al
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inicio, idealmente con monitoreo continuo de glucosa.
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Para navegar esa curva de titulación y minimizar el riesgo
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de hipoglucemia. Es justo aquí donde una
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herramienta como esta puede ayudarnos a romper esa barrera,
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esa resistencia a empezar insulina y alcanzar un estado de
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inercia cero. La facilidad del una vez a la
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semana puede ser el empujón que todos necesitan.
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¿Muy claro, y la contraparte en quién no?
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O al menos te lo pensarías 2 veces.
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En quién no o con mucha precaución.
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Definitivamente, en personas con un historial de hipoglucemia
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severas o inadvertidas. ¿Que no sienten los síntomas?
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Exacto, la vida media de Icodec es de casi 8 días.
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Si te pasas con la dosis, la hipoglucemia podría ser más
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prolongada o recurrente. Me gusta la analogía del
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transatlántico que usaste alguna vez, si te equivocas con la
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dosis, no es como un coche que frenas y ya estás en ese rumbo
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por varios días. Exacto, no puedes dar un
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volantazo y cambiar de rumbo al instante.
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Por la misma razón, sería muy cauta en pacientes con
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requerimientos de insulina muy variables día a día.
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Atletas. Atletas de alto rendimiento,
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trabajadores por turnos muy irregulares o personas con
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enfermedad renal terminal en diálisis.
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Las insulinas diarias ofrecen una flexibilidad para el ajuste
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fino que aquí se pierde. ¿Algún otro grupo?
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Sí. En personas con diabetes tipo
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uno los datos son mucho más conflictivos.
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El estudio Onword 6 mostró un aumento claro de la
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hipoglucemia, así que hoy por hoy no sería mi primera opción y
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por último un factor ineludible, el costo, siempre el costo.
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Un análisis de costo efectividad hecho en China sugiere que es
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costo efectivo frente a degludek en pacientes naif, pero no
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frente a glargina u 100. Esto variará por país, pero es
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una variable que no podemos ignorar.
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Perfecto. ¿Para ir cerrando y que la gente
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se lleve los mensajes clave a casa, cómo lo resumirías?
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Lo resumiría en 3 puntos para la práctica.
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Primero, eficacia sólida con un pero importante y de códec.
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Es potente, incluso ligeramente superior a las basales diarias,
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en reducción de HB a uno c el pero es un riesgo de
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hipoglucemia nivel 2, que es ligera pero consistentemente
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mayor, sobre todo al inicio. Vigilancia máxima al empezar
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máxima. Segundo, la simplicidad es su
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mayor virtud. Su principal propuesta de valor
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no es la potencia, es la conveniencia.
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Una inyección semanal puede mejorar drásticamente la
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adherencia y la calidad de vida. Factores que a veces
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subestimamos. Totalmente.
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Y tercero no es para todos, al menos no aún.
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La selección del paciente es fundamental, ideal para personas
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estables con barreras a la inyección diaria.
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Pero debemos ser muy cautelosos en aquellas con alto riesgo de
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hipoglucemia. ¿Y con toda esta evidencia en la
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mano, cuál es tu nivel de confianza en estas conclusiones?
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Diría que moderado a alto. Los datos de eficacia del
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programa Onwards son robustos, la confianza es moderada en
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lugar de alta únicamente por las dudas que persisten sobre el
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manejo de la hipoglucemia a largo plazo en la práctica real.
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Fuera del ensayo clínico. Exacto.
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Y por la necesidad de que los clínicos desarrollemos una nueva
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curva de aprendizaje para su titulación.
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Es un avance innegable, pero no es una bala de plata.
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Una nueva y potente herramienta en el arsenal con un manual de
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instrucciones que, en parte, todavía estamos escribiendo
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fascinante. Totalmente y nos deja con una
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pregunta para reflexionar. Con estas insulinas de acción
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tan prolongada, seguirá teniendo sentido titular basándonos
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únicamente en la glucosa en ayunas.
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O el monitoreo continuo se volverá no solo una herramienta
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útil, sino prácticamente indispensable para manejarlas
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con seguridad y sacarles todo el provecho.